El abordaje psicoterapéutico de la persona con
cáncer de mama, forma parte de los recursos complementarios al tratamiento
médico y quirúrgico. La psiconeuroinmunología es un área de investigación que
ha generado evidencias experimentales de aplicación en diferentes disciplinas
clínicas médicas y psicológicas. La psicoterapia con este enfoque va dirigida a
neutralizar las variables psicológicas relacionadas con el estrés, como un
fenómeno psicobiológico complejo, que compromete la respuesta inmune. En esta
comunicación se presentan los objetivos psicoterapéuticos centrados en: el impacto
del diagnóstico, la interpretación tanto cognitiva como afectiva y la respuesta
de activación, dentro del modelo del estrés. Igualmente los aspectos relativos
a la calidad de vida y sus implicaciones con la respuesta inmune a la luz de
las relaciones bidireccionales aportadas por el enfoque de la
psiconeuroinmunología.
La
palabra psiconeuroinmunologia apareció por primera vez en el compendio
publicado por Robert Ader, Nicolas Cohen y David Felten en 1981, para designar un
campo de investigación del conjunto de interacciones que establece el sistema
inmune con el ambiente interno y externo al individuo para generar su acción, y
se postuló que el sistema inmunológico constituye un sistema único e integrado
de defensa, con la participación de variables psicosociales, el sistema
nervioso y el sistema endocrino, con relaciones bidireccionales que se
verifican a nivel estructural y bioquímico (1). Existen una serie de evidencias
experimentales de estas interacciones anatómicas, (2,3,4) fisiológicas (5,6,7,8) funcionales
(9,10,11,12,13) y psicológicas, referidas al condicionamiento clásico de la
respuesta inmune (14,15,16,17) adicionalmente hay soporte experimental que
confirma la interacción bidireccional entre los sistemas inmunológico y
neuroendocrino (18,19,20,21).
El sistema inmunológico defiende al organismo ante
células tumorales, con mecanismos bien definidos. Como
todo sistema abierto puede perder el equilibrio homeostático, en función de las
variables con las que interactúa, entre ellas las psicológicas, cuyas emociones
y cogniciones pueden generarse en forma inmediata o por la anticipación de
situaciones futuras amenazantes o re-experimentación de hechos traumáticos del pasado.
Se ha
demostrado que ante un evento estresante, evaluado como: amenaza, daño o
pérdida (22) y una reacción emocional de: ansiedad, depresión, angustia y/o
desesperanza, sin posibilidad de control, se activa el eje
hipotálamo–pituitaria–adrenal (eje HPA) que conduce a la liberación de cortisol
y catecolaminas en las glándulas suprarenales que son fuertes supresores de la
respuesta inmune (23, 24, 25). Todas estas
situaciones de sufrimiento tienen un impacto en el sistema inmune que se
expresan en diversos mecanismos bioquímicos inmunoreguladores.
La acción
psicoterapéutica se fundamenta en las evidencias experimentales
psicoinmunológicas y el condicionamiento clásico de la respuesta inmune. Este condicionamiento
ha generado aplicaciones clínicas muy prometedoras en diferentes campos
asistenciales. Una de las aplicaciones es la reproducción de placebos condicionados
para disminuir, las dosis de esteroides y sus efectos colaterales a largo plazo
(26). Otra aplicación exitosa ha sido la inmunoterapia condicionada, que se
demostró en animales de experimentación, con linfoma implantado, y fueron
tratadas con células normales alogénicas DBA/2 del bazo, cuya administración
fue asociada con olor a alcanfor. Después del condicionamiento, al ser
expuestos al olor a alcanfor se observó: En todos, un retraso en el crecimiento
tumoral y en algunos casos presentó mejor desempeño que el grupo de control con
inmunoterapia, estos resultados indican que la inmunoterapia condicionada podría
ser en el futuro un recurso terapéutico viable (27).
Las emociones negativas producto del estrés
crónico pueden estimular la producción de citocinas proinflamatorias, que
influyen en una serie de enfermedades mediadas por el sistema inmune. La
inflamación se ha relacionado con un espectro de condiciones asociadas con el
envejecimiento, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la
artritis, la diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer, la enfermedad de
Alzheimer, deterioro funcional y la enfermedad periodontal (28). Para hacer
frente a estas situaciones se pueden utilizar técnicas que disminuyan la
activación fisiológica del estrés, como la psicoterapia, que disminuye las
emociones negativas y mejoran la salud, por su impacto positivo en la
regulación inmune y endocrina. Los investigadores también han logrado modular
la función inmunológica, incluyendo la relajación, la hipnosis, el ejercicio y
el condicionamiento clásico (29). Además de los temas cognitivos que orientan
la acción psicoterapéutica.
El punto
de partida de la psicoterapia, es la evaluación de la cantidad y calidad de
información y la fantasía que tiene la persona sobre su enfermedad. Se debe
favorecer el afrontamiento, que implica el desarrollo de nuevas estrategias y
la instrumentación de nuevas conductas, requeridas frente al diagnóstico, (30)
La capacidad de afrontamiento del sujeto le permite disminuir la activación
fisiológica del estrés, mantener el equilibrio inmune, así como recuperar la
función física. (31). Otro aspecto a tomar en cuenta en todo momento y
particularmente posterior a la comunicación del diagnóstico es la aparición de
los cuadros depresivos que son comunes en las personas con problemas
oncológicos, pero de difícil apreciación ya que sus síntomas se superponen con
las manifestaciones de la enfermedad física, por lo que el psicoterapeuta debe
prestar mucha atención, a los indicadores clínicos de depresión que se han
reportado. (32)
Otro tema
que nos planteamos es mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer,
por un lado, la neutralización de los obstáculos que impiden el disfrute de la
vida y por el otro, los contenidos que cualifican la vida del sujeto. Uno de
los conceptos de calidad de vida más amplios es el de Brengelmann (33) que
incluye una visión no condicionada a los síntomas de enfermedad. Una variable
básica ligada a la calidad de vida es la voluntad de vivir, tal como la define
Fernandez R.L es la predisposición del sujeto a “creer en algo”, tener
“ilusiones”, “esperar algo de alguien”, siempre y cuando los sujetos atribuyan
sentido a su vida. (34) Un alto porcentaje de las revisiones realizadas, para
evaluar los grupos de apoyo psicosocial para personas con cáncer, han mostrado
resultados positivos en el aumento de la calidad de vida y una reducción de los
síntomas problemáticos, tanto físicos como psíquicos. (35)
En la psicoterapia nos planteamos como objetivo
general coadyuvar en el aumento la calidad y cantidad de vida de las personas,
aunque este último objetivo no está apoyado en forma concluyente por las
investigaciones publicadas. Fueron muy prometedores los protocolos de Spiegel
et al (36,37) y el de Fawzy et al. (38, 39, 40) quienes trabajaron con personas
con cáncer metastásico de mama y melanoma maligno estadio I y II respectivamente.
En ambos protocolos se reportaron cambios psicológicos e inmunológicos y
aumento significativo de la supervivencia. Sin embargo en un estudio realizado
en Inglaterra, multicéntrico, controlado y aleatorizado, para evaluar el efecto
del apoyo psicosocial en personas con cáncer metastásico de mama. Concluyeron
que la terapia de grupo expresiva no prolonga la supervivencia en las mujeres
con cáncer metastásico de mama, sólo mejora el humor y la percepción de dolor,
particularmente en mujeres que son más afectadas inicialmente. (41)
Se ha reportado información aplicada al cáncer
desde la perspectiva de la Psiconeuroinmunología, como hipótesis explicativas.
(42) En donde se pone de manifiesto la importancia de variables
biopsicosociales, para el equilibrio del sistema inmunológico. En consecuencia,
la ayuda integral para abordar el diagnóstico de cáncer debe tomar en cuenta aspectos
que pueden superar el ámbito clínico: a) biomédicos, relacionados
con las características del diagnóstico b)
psicológicos, que conspiren con el
tratamiento y el logro del máximo nivel de recuperación esperado c)
sociales, el conjunto de interacciones desde las relaciones familiares
hasta las institucionales. d) económicos, las variables económicas de
las personas con cáncer pueden influir en forma determinante en el pronóstico
de la enfermedad e) antropológicos, los aspectos físicos,
relacionados con predisposición a cierto tipo de cáncer, así como con los
aspectos culturales. f) nutricionales, de importancia en el proceso de mantenimiento
recuperación de la inmunidad.
Dentro de los objetivos generales de la
psicoterapia de la persona con cáncer, se pueden delinear seis, que responden a
cualquiera de los momentos evolutivos de la enfermedad, ellos son: a) Facilitar
la superación del impacto cognitivo y emocional del diagnóstico de cáncer b)
mantenimiento o aumento de la calidad de vida de las personas, diagnosticadas y
sus familiares, durante y posterior al tratamiento c) coadyuvar en el aumento
de la supervivencia, por lo menos en el límite superior, dentro de los
porcentajes de probabilidad estadística que establece el proceso orgánico
particular d) consolidar la adherencia a los tratamientos médicos y quirúrgicos
basados en evidencias, mediante reestructuración de creencias y atención a
síntomas colaterales (43) e) Reestructuración cognitiva y emocional, que
permita una visión menos punitiva del proceso de morir (44) f) Reinserción en
las actividades personales, familiares, laborales y sociales, mediante la
superación de dificultades físicas o psíquicas.
En conclusión, el
abordaje psicoterapéutico con el enfoque de la psiconeuroinmunología para las personas
con cáncer de mama, forma parte de los recursos complementarios al tratamiento
médico y quirúrgico. Está basado en evidencias sobre la influencia de variables
psicológicas en la respuesta inmune, en especial las relativas al estrés y las
respuestas inmunológicas condicionadas. La psicoterapia es un proceso de
acompañamiento desde el establecimiento del diagnóstico y va dirigida a
neutralizar las variables psicosociales que comprometen la respuesta inmune,
asegurar la adherencia al tratamiento médico o quirúrgico y la reinserción en
las actividades cotidianas. Su objetivo es coadyuvar en el logro del aumento de la
calidad y del tiempo de vida de las personas con cáncer de mama.
REFERENCIAS
1. 1. Ader, R. (1981). Psychoneuroimmunology. New York:
Academic Press.
- Felten, D.,
Felten, S., Bellinger, D., Carlson, S., Ackerman, K., Madden, K.,
Olschowki, J., Livnat, S. (1987).
Noradrenergic sympathetic neural interactions with the immune system:
structure and function. Immunol Rev, 100, 225-60.
- Livnat, S., Madden,
K., Felten, D., Felten, S. (1987).
Regulation of the immune system by sympathetic neural mechanisms. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 11, 145-52.
- Carlson, S.,
Felten, D., Livnat, S., Felten, S. (1987). Noradrenergic sympathetic innervation of the spleen: V. Acute
drug-induced depletion of lymphocytes in the target fields of innervation
results in redistribution of noradrenergic fibers but maintenance
- Blalock, J.
(1994). The syntax of
immune-neuroendocrine communication. Immunol Today, 15, 504-11.
- Wilder, R. (1995). Neuroendocrine-immune system
interactions and autoimmunity.
Annu Rev Immunol, 13, 307-38.
- Haddad, J., Saadé,
N., Safieh-Garabedian, B. (2002).
Cytokines and neuro-immune-endocrine interactions: a role for the
hypothalamic-pituitary-adrenal revolving axis. J Neuroimmunol, 133,
1-19.
- Gaillard, R.
(2003). Interactions between the
immune and neuroendocrine systems: clinical implications. J Soc Biol, 197,
89-95.
- Berczi,
I., Nagy, E., de Toledo, S., Matusik, R., Friesen, H. (1991). Pituitary hormones regulate c-myc and DNA synthesis in lymphoid
tissue. J Immunol, 146, 2201-6.
- LLuparello, T.,
Stein, M., Park, C. (1964). Effect of hypothalamic lesions on rat
anaphylaxis. Am J Physiol, 207, 911-4.
- Heller, A.,
Seiden, L., Porcher, W., Moore, R. (1965). 5-Hydroxytryptophan
decarboxylase in rat brain: effect of hypothalamic lesions. Science, 147,
887-8.
- Macris,
N., Schiavi, R., Camerino, M., Stein, M. (1970). Effect of hypothalamic
lesions on immune processes in the guinea pig. Am J Physiol, 219, 1205-9.
- Devi, R., Namasivayam, A. (1990). Neuro
immuno modulation by ventral hippocampus. Indian J Physiol
Pharmacol, 34, 85-93.
- Ader, R., Cohen,
N. (1975). Behaviorally conditioned immunosuppression. Psycosom Med, 37,
333-340.
- Ader, R., Cohen,
N. (1982). Behaviorally
conditioned immunosuppression and murine systemic lupus erythematosus. Science,
19, 1534-6.
- Ghanta, V.,
Hiramoto, R., Solvason, H., Spector, N. (1985). Neural and environmental influences on neoplasia and conditioning of
NK activity. J Immunol, 135(2 Suppl):848s-852s.
- Hiramoto, R.,
Hiramoto, N., Solvason, H., Ghanta, V. (1987). Regulation of natural immunity (NK activity) by conditioning. Ann N Y Acad Sci,
496, 545-52.
- Besedovsky, H., del Rey, A., Sorkin, E.,
Da Prada, M., Keller, H. (1979). Immunoregulation mediated by the sympathetic
nervous system.Cell Immunol, 48, 346-55.
- Besedovsky, H., del Rey, A., Sorkin, E.,
Da Prada, M., Burri, R., Honegger, C. (1983). The immune response evokes changes in brain noradrenergic neurons. Science.
221, 564-6.
- Besedovsky, H.,
Sorkin, E., Felix, D., Haas, H. (1977). Hypothalamic changes during the immune response. Eur J
Immunol, 7, 323-5.
- Besedovsky, H., del Rey, A. (1991). Feed-back interactions between immunological cells and the hypothalamus-pituitary-adrenal
axis. Neth J Med, 39, 274-80.
- Lazarus, R.,
Folkman, S. (1986). Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: España. Martínez Roca.
- Manuck, S., Cohen,
S., Rabin, B., Muldoom, M., Bachen, E. (1990). Individual differences in
cellular immune response to stress. Psychol. Sci, 1, 1-5.
- Stein, M., Miller,
A., Trestman, R. (1991). Depression and the immune system. In
psychoneuroimmunology, Ader, Weigent, D.A, Carr, D.J y Blalock, J.E.
(1990). Bidirectional communication between the neuroendocrine and immune
systems. Common hormones and hormone receptor. Ann. N.Y. Acad. Sci, 579, 17-27.
- Dhabhar, F.
(1998). Stress-induced enhancement of cell mediated immunity. Ann NY Acad
Sci, 840, 359-372.
- Ader, R.(2000).
Classical conditioning in the treatment of psoriasis. Cutis, 66, 370-2
- Ghanta VK, Hiramoto
NS, Solvason HB, Soong SJ, Hiramoto RN. (1990) Conditioning: a new approach to
immunotherapy. Cancer Res. (14):4295-9.
- Kiecolt-Glaser, J., McGuire L., Robles, T., Glaser, R. (2002).
Emotions, morbidity, and mortality: new perspectives from
psychoneuroimmunology. Annu Rev Psychol, 53, 83-107.
- Kiecolt-Glaser, J., Glaser, R. (1992). Psychoneuroimmunology: can psychological
interventions modulate immunity? J Consult Clin Psychol, 60, 569-75
- Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news. A review of the literatura.
JAMA (1996); 276 (6): 496-502.
- Hamburg D.A., Adams J.E. A perspective on coping behavior: Seeking and
utilizing information in major transitions. Arch. Gen Psychiatry (1967); 17
(3): 277-84
- Bukberg J, Penman D, Holland JC. Depresión in hospitalizad cancer patients.
Psychosom Med (1984); 46: 199-212.
- Brengelmann, J.C. “Stress, superación y calidad de vida en personas sanas y
enfermas”, Evaluación Psicológica 1988; 2: 47-77
- Fernández-Ríos “Manual
de Psicología preventiva, Teoría y práctica” Madrid, España: Siglo XXI; 1994.
- Meyer TJ, Mark MM. Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: A
meta-analysis of randomized experiments. Health Psychology 1995; 14: 101-8.
- Spiegel, D., and Bloom, J. Group
therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain. Psychosomatic Medicine 1983;45: 333 –339.
- Spiegel D, Kraemer H, Bloom JR, Gottheil D. Effect of psychosocial treatment on survival in
patients with metastatic breast cancer. Lancet 1989; 2: 88-90
- Fawzy, F.I. Fawzy, N.W., Hyun, C., Elashoff, R.,
Guthrie, D., Fahey, J. et al. (1990).
A structured psychiatric intervention for cancer patients, II: Changes
over time in inmunologial parameters. Arch. Gen. Psychiatry 1990; 47: 729
- 735.
- Fawzy FI, Fawzy NW, Hyun CS, et al. Malignant melanoma: Effects of early
structured psychotic intervention, coping and effective state on recurrence and
survival 6 years later. Arch Gen Psychiatr 1993; 50: 681-4.
- Fawzy F.I., Fawzy N.W., Pasnau R.O. Critical review of psychosocial interventions
in cancer care. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 100-113.
- Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M, Koopmans J,
Vincent L, Guther H, Drysdale E, Hundleby M, Chochinov HM, Navarro M, Speca M,
Hunter J. (2001) The effect of group psychosocial support on survival in
metastatic breast cancer. N Engl J
Med. 2001 Dec 13;345(24):1719-26.
- Cohen S, Rabin BS. Psychological stress, immunity and cancer. J
Natl Cancer Inst 1998; 90.
- Larbig W. Psycho-oncologic interventions-critical
review. Psychother Psychosom Med Psychol. 1998
Sep-Oct;48(9-10):381-9.
- Postone
N.
Psychotherapy with cancer patients. Am J Psychother 1998; 52(4): 412-24.
Pablo Canelones
