ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO CON EL ENFOQUE DE LA PSICONEUROINMUNOLOGIA

Pablo Canelones

Psicólogo Clínico, docente de la Cátedra de Inmunología de la UCV

Comparto con ustedes el artículo publicado en el último número 2017-5 de la revista Carta Mastológica, órgano divulgativo de la Sociedad Venezolana de Mastología.

El abordaje psicoterapéutico de la persona con cáncer de mama, forma parte de los recursos complementarios al tratamiento médico y quirúrgico. La psiconeuroinmunología es un área de investigación que ha generado evidencias experimentales de aplicación en diferentes disciplinas clínicas médicas y psicológicas. La psicoterapia con este enfoque va dirigida a neutralizar las variables psicológicas relacionadas con el estrés, como un fenómeno psicobiológico complejo, que compromete la respuesta inmune. En esta comunicación se presentan los objetivos psicoterapéuticos centrados en: el impacto del diagnóstico, la interpretación tanto cognitiva como afectiva y la respuesta de activación, dentro del modelo del estrés. Igualmente los aspectos relativos a la calidad de vida y sus implicaciones con la respuesta inmune a la luz de las relaciones bidireccionales aportadas por el enfoque de la psiconeuroinmunología.

La palabra psiconeuroinmunologia apareció por primera vez en el compendio publicado por Robert Ader, Nicolas Cohen y David Felten en 1981, para designar un campo de investigación del conjunto de interacciones que establece el sistema inmune con el ambiente interno y externo al individuo para generar su acción, y se postuló que el sistema inmunológico constituye un sistema único e integrado de defensa, con la participación de variables psicosociales, el sistema nervioso y el sistema endocrino, con relaciones bidireccionales que se verifican a nivel estructural y bioquímico (1). Existen una serie de evidencias experimentales de estas interacciones anatómicas, (2,3,4)  fisiológicas (5,6,7,8) funcionales (9,10,11,12,13) y psicológicas, referidas al condicionamiento clásico de la respuesta inmune (14,15,16,17) adicionalmente hay soporte experimental que confirma la interacción bidireccional entre los sistemas inmunológico y neuroendocrino (18,19,20,21).

El sistema inmunológico defiende al organismo ante células tumorales, con mecanismos bien definidos. Como todo sistema abierto puede perder el equilibrio homeostático, en función de las variables con las que interactúa, entre ellas las psicológicas, cuyas emociones y cogniciones pueden generarse en forma inmediata o por la anticipación de situaciones futuras amenazantes o re-experimentación de hechos traumáticos del pasado. Se ha demostrado que ante un evento estresante, evaluado como: amenaza, daño o pérdida (22) y una reacción emocional de: ansiedad, depresión, angustia y/o desesperanza, sin posibilidad de control, se activa el eje hipotálamo–pituitaria–adrenal (eje HPA) que conduce a la liberación de cortisol y catecolaminas en las glándulas suprarenales que son fuertes supresores de la respuesta inmune (23, 24, 25). Todas estas situaciones de sufrimiento tienen un impacto en el sistema inmune que se expresan en diversos mecanismos bioquímicos inmunoreguladores. 

La acción psicoterapéutica se fundamenta en las evidencias experimentales psicoinmunológicas y el condicionamiento clásico de la respuesta inmune. Este condicionamiento ha generado aplicaciones clínicas muy prometedoras en diferentes campos asistenciales. Una de las aplicaciones es la reproducción de placebos condicionados para disminuir, las dosis de esteroides y sus efectos colaterales a largo plazo (26). Otra aplicación exitosa ha sido la inmunoterapia condicionada, que se demostró en animales de experimentación, con linfoma implantado, y fueron tratadas con células normales alogénicas DBA/2 del bazo, cuya administración fue asociada con olor a alcanfor. Después del condicionamiento, al ser expuestos al olor a alcanfor se observó: En todos, un retraso en el crecimiento tumoral y en algunos casos presentó mejor desempeño que el grupo de control con inmunoterapia, estos resultados indican que la inmunoterapia condicionada podría ser en el futuro un recurso terapéutico viable (27). 

Las emociones negativas producto del estrés crónico pueden estimular la producción de citocinas proinflamatorias, que influyen en una serie de enfermedades mediadas por el sistema inmune. La inflamación se ha relacionado con un espectro de condiciones asociadas con el envejecimiento, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la artritis, la diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer, la enfermedad de Alzheimer, deterioro funcional y la enfermedad periodontal (28). Para hacer frente a estas situaciones se pueden utilizar técnicas que disminuyan la activación fisiológica del estrés, como la psicoterapia, que disminuye las emociones negativas y mejoran la salud, por su impacto positivo en la regulación inmune y endocrina. Los investigadores también han logrado modular la función inmunológica, incluyendo la relajación, la hipnosis, el ejercicio y el condicionamiento clásico (29). Además de los temas cognitivos que orientan la acción psicoterapéutica. 

El punto de partida de la psicoterapia, es la evaluación de la cantidad y calidad de información y la fantasía que tiene la persona sobre su enfermedad. Se debe favorecer el afrontamiento, que implica el desarrollo de nuevas estrategias y la instrumentación de nuevas conductas, requeridas frente al diagnóstico, (30) La capacidad de afrontamiento del sujeto le permite disminuir la activación fisiológica del estrés, mantener el equilibrio inmune, así como recuperar la función física. (31). Otro aspecto a tomar en cuenta en todo momento y particularmente posterior a la comunicación del diagnóstico es la aparición de los cuadros depresivos que son comunes en las personas con problemas oncológicos, pero de difícil apreciación ya que sus síntomas se superponen con las manifestaciones de la enfermedad física, por lo que el psicoterapeuta debe prestar mucha atención, a los indicadores clínicos de depresión que se han reportado. (32) 

Otro tema que nos planteamos es mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer, por un lado, la neutralización de los obstáculos que impiden el disfrute de la vida y por el otro, los contenidos que cualifican la vida del sujeto. Uno de los conceptos de calidad de vida más amplios es el de Brengelmann (33) que incluye una visión no condicionada a los síntomas de enfermedad. Una variable básica ligada a la calidad de vida es la voluntad de vivir, tal como la define Fernandez R.L es la predisposición del sujeto a “creer en algo”, tener “ilusiones”, “esperar algo de alguien”, siempre y cuando los sujetos atribuyan sentido a su vida. (34) Un alto porcentaje de las revisiones realizadas, para evaluar los grupos de apoyo psicosocial para personas con cáncer, han mostrado resultados positivos en el aumento de la calidad de vida y una reducción de los síntomas problemáticos, tanto físicos como psíquicos. (35) 

En la psicoterapia nos planteamos como objetivo general coadyuvar en el aumento la calidad y cantidad de vida de las personas, aunque este último objetivo no está apoyado en forma concluyente por las investigaciones publicadas. Fueron muy prometedores los protocolos de Spiegel et al (36,37) y el de Fawzy et al. (38, 39, 40) quienes trabajaron con personas con cáncer metastásico de mama y melanoma maligno estadio I y II respectivamente. En ambos protocolos se reportaron cambios psicológicos e inmunológicos y aumento significativo de la supervivencia. Sin embargo en un estudio realizado en Inglaterra, multicéntrico, controlado y aleatorizado, para evaluar el efecto del apoyo psicosocial en personas con cáncer metastásico de mama. Concluyeron que la terapia de grupo expresiva no prolonga la supervivencia en las mujeres con cáncer metastásico de mama, sólo mejora el humor y la percepción de dolor, particularmente en mujeres que son más afectadas inicialmente. (41)

Se ha reportado información aplicada al cáncer desde la perspectiva de la Psiconeuroinmunología, como hipótesis explicativas. (42) En donde se pone de manifiesto la importancia de variables biopsicosociales, para el equilibrio del sistema inmunológico. En consecuencia, la ayuda integral para abordar el diagnóstico de cáncer debe tomar en cuenta aspectos que pueden superar el ámbito clínico: a) biomédicos, relacionados con las características del diagnóstico b) psicológicos,  que conspiren con el tratamiento y el logro del máximo nivel de recuperación esperado  c) sociales, el conjunto de interacciones desde las relaciones familiares hasta las institucionales. d) económicos, las variables económicas de las personas con cáncer pueden influir en forma determinante en el pronóstico de la enfermedad e) antropológicos, los aspectos físicos, relacionados con predisposición a cierto tipo de cáncer, así como con los aspectos culturales. f) nutricionales, de importancia en el proceso de mantenimiento recuperación de la inmunidad. 

Dentro de los objetivos generales de la psicoterapia de la persona con cáncer, se pueden delinear seis, que responden a cualquiera de los momentos evolutivos de la enfermedad, ellos son: a) Facilitar la superación del impacto cognitivo y emocional del diagnóstico de cáncer b) mantenimiento o aumento de la calidad de vida de las personas, diagnosticadas y sus familiares, durante y posterior al tratamiento c) coadyuvar en el aumento de la supervivencia, por lo menos en el límite superior, dentro de los porcentajes de probabilidad estadística que establece el proceso orgánico particular d) consolidar la adherencia a los tratamientos médicos y quirúrgicos basados en evidencias, mediante reestructuración de creencias y atención a síntomas colaterales (43) e) Reestructuración cognitiva y emocional, que permita una visión menos punitiva del proceso de morir (44) f) Reinserción en las actividades personales, familiares, laborales y sociales, mediante la superación de dificultades físicas o psíquicas.

En conclusión, el abordaje psicoterapéutico con el enfoque de la psiconeuroinmunología para las personas con cáncer de mama, forma parte de los recursos complementarios al tratamiento médico y quirúrgico. Está basado en evidencias sobre la influencia de variables psicológicas en la respuesta inmune, en especial las relativas al estrés y las respuestas inmunológicas condicionadas. La psicoterapia es un proceso de acompañamiento desde el establecimiento del diagnóstico y va dirigida a neutralizar las variables psicosociales que comprometen la respuesta inmune, asegurar la adherencia al tratamiento médico o quirúrgico y la reinserción en las actividades cotidianas. Su objetivo es coadyuvar en el logro del aumento de la calidad y del tiempo de vida de las personas con cáncer de mama.

 

REFERENCIAS

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