ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO CON EL ENFOQUE DE LA PSICONEUROINMUNOLOGIA

Pablo Canelones

Psicólogo Clínico, docente de la Cátedra de Inmunología de la UCV

Comparto con ustedes el artículo publicado en el último número 2017-5 de la revista Carta Mastológica, órgano divulgativo de la Sociedad Venezolana de Mastología.

El abordaje psicoterapéutico de la persona con cáncer de mama, forma parte de los recursos complementarios al tratamiento médico y quirúrgico. La psiconeuroinmunología es un área de investigación que ha generado evidencias experimentales de aplicación en diferentes disciplinas clínicas médicas y psicológicas. La psicoterapia con este enfoque va dirigida a neutralizar las variables psicológicas relacionadas con el estrés, como un fenómeno psicobiológico complejo, que compromete la respuesta inmune. En esta comunicación se presentan los objetivos psicoterapéuticos centrados en: el impacto del diagnóstico, la interpretación tanto cognitiva como afectiva y la respuesta de activación, dentro del modelo del estrés. Igualmente los aspectos relativos a la calidad de vida y sus implicaciones con la respuesta inmune a la luz de las relaciones bidireccionales aportadas por el enfoque de la psiconeuroinmunología.

La palabra psiconeuroinmunologia apareció por primera vez en el compendio publicado por Robert Ader, Nicolas Cohen y David Felten en 1981, para designar un campo de investigación del conjunto de interacciones que establece el sistema inmune con el ambiente interno y externo al individuo para generar su acción, y se postuló que el sistema inmunológico constituye un sistema único e integrado de defensa, con la participación de variables psicosociales, el sistema nervioso y el sistema endocrino, con relaciones bidireccionales que se verifican a nivel estructural y bioquímico (1). Existen una serie de evidencias experimentales de estas interacciones anatómicas, (2,3,4)  fisiológicas (5,6,7,8) funcionales (9,10,11,12,13) y psicológicas, referidas al condicionamiento clásico de la respuesta inmune (14,15,16,17) adicionalmente hay soporte experimental que confirma la interacción bidireccional entre los sistemas inmunológico y neuroendocrino (18,19,20,21).

El sistema inmunológico defiende al organismo ante células tumorales, con mecanismos bien definidos. Como todo sistema abierto puede perder el equilibrio homeostático, en función de las variables con las que interactúa, entre ellas las psicológicas, cuyas emociones y cogniciones pueden generarse en forma inmediata o por la anticipación de situaciones futuras amenazantes o re-experimentación de hechos traumáticos del pasado. Se ha demostrado que ante un evento estresante, evaluado como: amenaza, daño o pérdida (22) y una reacción emocional de: ansiedad, depresión, angustia y/o desesperanza, sin posibilidad de control, se activa el eje hipotálamo–pituitaria–adrenal (eje HPA) que conduce a la liberación de cortisol y catecolaminas en las glándulas suprarenales que son fuertes supresores de la respuesta inmune (23, 24, 25). Todas estas situaciones de sufrimiento tienen un impacto en el sistema inmune que se expresan en diversos mecanismos bioquímicos inmunoreguladores. 

La acción psicoterapéutica se fundamenta en las evidencias experimentales psicoinmunológicas y el condicionamiento clásico de la respuesta inmune. Este condicionamiento ha generado aplicaciones clínicas muy prometedoras en diferentes campos asistenciales. Una de las aplicaciones es la reproducción de placebos condicionados para disminuir, las dosis de esteroides y sus efectos colaterales a largo plazo (26). Otra aplicación exitosa ha sido la inmunoterapia condicionada, que se demostró en animales de experimentación, con linfoma implantado, y fueron tratadas con células normales alogénicas DBA/2 del bazo, cuya administración fue asociada con olor a alcanfor. Después del condicionamiento, al ser expuestos al olor a alcanfor se observó: En todos, un retraso en el crecimiento tumoral y en algunos casos presentó mejor desempeño que el grupo de control con inmunoterapia, estos resultados indican que la inmunoterapia condicionada podría ser en el futuro un recurso terapéutico viable (27). 

Las emociones negativas producto del estrés crónico pueden estimular la producción de citocinas proinflamatorias, que influyen en una serie de enfermedades mediadas por el sistema inmune. La inflamación se ha relacionado con un espectro de condiciones asociadas con el envejecimiento, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la artritis, la diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer, la enfermedad de Alzheimer, deterioro funcional y la enfermedad periodontal (28). Para hacer frente a estas situaciones se pueden utilizar técnicas que disminuyan la activación fisiológica del estrés, como la psicoterapia, que disminuye las emociones negativas y mejoran la salud, por su impacto positivo en la regulación inmune y endocrina. Los investigadores también han logrado modular la función inmunológica, incluyendo la relajación, la hipnosis, el ejercicio y el condicionamiento clásico (29). Además de los temas cognitivos que orientan la acción psicoterapéutica. 

El punto de partida de la psicoterapia, es la evaluación de la cantidad y calidad de información y la fantasía que tiene la persona sobre su enfermedad. Se debe favorecer el afrontamiento, que implica el desarrollo de nuevas estrategias y la instrumentación de nuevas conductas, requeridas frente al diagnóstico, (30) La capacidad de afrontamiento del sujeto le permite disminuir la activación fisiológica del estrés, mantener el equilibrio inmune, así como recuperar la función física. (31). Otro aspecto a tomar en cuenta en todo momento y particularmente posterior a la comunicación del diagnóstico es la aparición de los cuadros depresivos que son comunes en las personas con problemas oncológicos, pero de difícil apreciación ya que sus síntomas se superponen con las manifestaciones de la enfermedad física, por lo que el psicoterapeuta debe prestar mucha atención, a los indicadores clínicos de depresión que se han reportado. (32) 

Otro tema que nos planteamos es mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer, por un lado, la neutralización de los obstáculos que impiden el disfrute de la vida y por el otro, los contenidos que cualifican la vida del sujeto. Uno de los conceptos de calidad de vida más amplios es el de Brengelmann (33) que incluye una visión no condicionada a los síntomas de enfermedad. Una variable básica ligada a la calidad de vida es la voluntad de vivir, tal como la define Fernandez R.L es la predisposición del sujeto a “creer en algo”, tener “ilusiones”, “esperar algo de alguien”, siempre y cuando los sujetos atribuyan sentido a su vida. (34) Un alto porcentaje de las revisiones realizadas, para evaluar los grupos de apoyo psicosocial para personas con cáncer, han mostrado resultados positivos en el aumento de la calidad de vida y una reducción de los síntomas problemáticos, tanto físicos como psíquicos. (35) 

En la psicoterapia nos planteamos como objetivo general coadyuvar en el aumento la calidad y cantidad de vida de las personas, aunque este último objetivo no está apoyado en forma concluyente por las investigaciones publicadas. Fueron muy prometedores los protocolos de Spiegel et al (36,37) y el de Fawzy et al. (38, 39, 40) quienes trabajaron con personas con cáncer metastásico de mama y melanoma maligno estadio I y II respectivamente. En ambos protocolos se reportaron cambios psicológicos e inmunológicos y aumento significativo de la supervivencia. Sin embargo en un estudio realizado en Inglaterra, multicéntrico, controlado y aleatorizado, para evaluar el efecto del apoyo psicosocial en personas con cáncer metastásico de mama. Concluyeron que la terapia de grupo expresiva no prolonga la supervivencia en las mujeres con cáncer metastásico de mama, sólo mejora el humor y la percepción de dolor, particularmente en mujeres que son más afectadas inicialmente. (41)

Se ha reportado información aplicada al cáncer desde la perspectiva de la Psiconeuroinmunología, como hipótesis explicativas. (42) En donde se pone de manifiesto la importancia de variables biopsicosociales, para el equilibrio del sistema inmunológico. En consecuencia, la ayuda integral para abordar el diagnóstico de cáncer debe tomar en cuenta aspectos que pueden superar el ámbito clínico: a) biomédicos, relacionados con las características del diagnóstico b) psicológicos,  que conspiren con el tratamiento y el logro del máximo nivel de recuperación esperado  c) sociales, el conjunto de interacciones desde las relaciones familiares hasta las institucionales. d) económicos, las variables económicas de las personas con cáncer pueden influir en forma determinante en el pronóstico de la enfermedad e) antropológicos, los aspectos físicos, relacionados con predisposición a cierto tipo de cáncer, así como con los aspectos culturales. f) nutricionales, de importancia en el proceso de mantenimiento recuperación de la inmunidad. 

Dentro de los objetivos generales de la psicoterapia de la persona con cáncer, se pueden delinear seis, que responden a cualquiera de los momentos evolutivos de la enfermedad, ellos son: a) Facilitar la superación del impacto cognitivo y emocional del diagnóstico de cáncer b) mantenimiento o aumento de la calidad de vida de las personas, diagnosticadas y sus familiares, durante y posterior al tratamiento c) coadyuvar en el aumento de la supervivencia, por lo menos en el límite superior, dentro de los porcentajes de probabilidad estadística que establece el proceso orgánico particular d) consolidar la adherencia a los tratamientos médicos y quirúrgicos basados en evidencias, mediante reestructuración de creencias y atención a síntomas colaterales (43) e) Reestructuración cognitiva y emocional, que permita una visión menos punitiva del proceso de morir (44) f) Reinserción en las actividades personales, familiares, laborales y sociales, mediante la superación de dificultades físicas o psíquicas.

En conclusión, el abordaje psicoterapéutico con el enfoque de la psiconeuroinmunología para las personas con cáncer de mama, forma parte de los recursos complementarios al tratamiento médico y quirúrgico. Está basado en evidencias sobre la influencia de variables psicológicas en la respuesta inmune, en especial las relativas al estrés y las respuestas inmunológicas condicionadas. La psicoterapia es un proceso de acompañamiento desde el establecimiento del diagnóstico y va dirigida a neutralizar las variables psicosociales que comprometen la respuesta inmune, asegurar la adherencia al tratamiento médico o quirúrgico y la reinserción en las actividades cotidianas. Su objetivo es coadyuvar en el logro del aumento de la calidad y del tiempo de vida de las personas con cáncer de mama.

 

REFERENCIAS

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3. Livnat, S., Madden, K., Felten, D., Felten, S. (1987). Regulation of the immune system by sympathetic neural mechanisms. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 11, 145-52.
4. Carlson, S., Felten, D., Livnat, S., Felten, S. (1987). Noradrenergic sympathetic innervation of the spleen: V. Acute drug-induced depletion of lymphocytes in the target fields of innervation results in redistribution of noradrenergic fibers but maintenance
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EL VALOR DEL AUTOCONOCIMIENTO

Pablo Canelones

Desde los tiempos de Sócrates se hizo énfasis en conocerse a sí mismo como el camino de la sabiduría. Esta idea la tomó el filósofo griego de la inscripción en el templo de Apolo en Delfos, que resumía las primicias de la sabiduría de los siete sabios “conócete a ti mismo y nada en demasía”. Posteriormente San Agustín afirmó que “en el interior del hombre está la verdad”. En la actualidad los psicólogos y otros científicos sociales han hecho aportes importantes en el proceso del autoconocimiento. Este objetivo de conocerse a sí mismo, se ha idealizado hasta el punto que parece inalcanzable, sin embargo, en términos sencillos y cotidianos son las dimensiones: persona, tiempo y espacio, porque desde esta base se construye la vivencia personal y se asume el poder de la autodeterminación individual y social.

Los humanos se diferencian del resto de los mamíferos por su capacidad de construir símbolos para: conocer, interpretar, dotar de sentido y controlar el ambiente. De la misma forma le ayuda a tomar conciencia de sí mismo, de su vida, su historia, su proyecto vital y su mortalidad. Incluso puede construir una representación de lo que hay después de la muerte o lograr una trascendencia por sus realizaciones simbólicas. El conjunto de representaciones sobre su realidad concreta que construye como sujeto activo de su existencia, constituye la conciencia personal. Esta construcción le otorga el poder de modificar esa realidad mediante acciones materiales o simbólicas con la consiguiente modificación de su conciencia personal ya que se encuentran íntimamente relacionadas.

El tener conciencia óptima de su realidad personal sustantiva y global, más allá del conjunto de roles que desempeñe, y de sus cualidades parciales. Le permite centrarse en la vivencia del presente y darle sentido a su continuidad existencial, al percatarse de dónde viene, el ahora o dónde está y hacia dónde se dirige. De igual manera puede analizar los recursos personales, materiales y sociales con los que cuenta para la ejecución de su proyecto personal. El darle sentido a su vida convierte los momentos aislados en un continuo existencial, alineados en función del sentido personal que le asigne, de sus deseos y aspiraciones. Esta capacidad está relacionada con la conciencia tanto individual como social y otorga una sensación de poder y control individual sobre su experiencia vital.

Cuando la persona se cosifica (se reduce su condición de persona a cosa) por el desconocimiento de sí misma o mediante la sustitución de su integridad personal por un adjetivo o una cualidad parcial, como por ejemplo: asmático, cardiópata, votante, trabajador, izquierdista, derechista, opositor, oficialista. Cada una de esas cualidades está integrada por un conjunto de representaciones reales o ideales, elaboradas en forma individual o colectiva y que generan expectativas de comportamientos cognitivos y afectivos, tanto del sujeto como de su entorno. Al ser asumidas o impuestas, sustituyen la conciencia personal y desde esta perspectiva se filtran los elementos de la realidad concreta que coliden con las creencias y se actúa en forma estereotipada en congruencia con el repertorio conceptual predeterminado que se ha asumido o impuesto.

Superar la cosificación asumida o impuesta y rescatar el poder personal implica un ejercicio de autoconocimiento, es decir, pensar con detenimiento sobre las cualidades personales estructurales: potencialidades, recursos cognitivos, emocionales y sociales, estima personal, dignidad, dominio, autodeterminación, al igual que las limitaciones. La posibilidad de encontrarse consigo mismos y con los otros, es mediante el reconocimiento personal y del otro en su visión más integral, transcendiendo las cualidades parciales y estereotipos, enfatizando en las características personales comunes, en los valores éticos trascendentes, en las aspiraciones compartidas, en las alegrías y sufrimientos, en las necesidades, es decir en las cualidades esencialmente humanas.  Cuando se asume el autoconocimiento, se rescata el poder personal y ni los vivos ni los muertos pueden restringir la autodeterminación individual o colectiva. 

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FELIZ DÍA DE LA MADRE

DÍA INTERNACIONAL DE LA ENFERMERÍA

DÍA MUNDIAL DEL LUPUS

DÍA MUNDIAL DEL LUPUS

Pablo Canelones

El sistema inmunológico tiene la función de defendernos contra agentes patógenos externos, tales como: hongos, bacterias, virus, parásitos e igualmente contra formaciones internas como células atípicas y proliferación significativa de algunos tipos de bacterias que conviven en nuestro organismo, que son toleradas por su utilidad en algún tipo de procesos biológicos. Para ello el sistema inmune debe distinguir lo propio de lo no propio para tolerarlo o eliminarlo. En algunas oportunidades este proceso se altera y el sistema desconoce y ataca a estructuras propias, como en el caso del lupus, que es una enfermedad autoinmune inflamatoria sistémica crónica, que puede afectar múltiples órganos durante el proceso de la enfermedad, que sigue un curso caracterizado por alternancia de remisiones, en donde hay ausencia de síntomas activos y exacerbaciones o brotes de los síntomas.
   

Hasta finales del siglo XIX se consideró al Lupus como una enfermedad cutánea desfigurante pero no mortal, su nombre viene de la palabra latina “lupus” que significa lobo. No se tiene muy claro el motivo por el cual se asignó su nombre a la enfermedad, algunos creen que por las manifestaciones cutáneas, especialmente en la cara, que semejan la mordedura o las manchas del lobo. En 1895 el médico internista William Osler, la consideró como una enfermedad sistémica y describió sus manifestaciones y evolución que podría ser incompatible con la vida.
  

Hasta el momento se desconoce la causa de la enfermedad, se conoce la influencia del factor genético pero debe actuar en conjunto con otra serie de variables etiológicas desconocidas. El tratamiento debe ser multidisciplinario para atender globalmente a la persona con la enfermedad, y la diversidad de manifestaciones que puede presentar. Entre ellos se debe incluir a médicos especialistas en: medicina interna, reumatología, inmunología clínica, nefrología, endocrinología, cardiología, dermatología, psiquiatría, neurología, hematología y otros profesionales del equipo de salud. Entre ellos el psicólogo, que tiene una labor importante en el proceso de adaptación de la persona a la enfermedad, el manejo de las situaciones de estrés y las alteraciones emocionales como la ansiedad, depresión entre otras, que pueden ser adyuvantes y consecuencias de procesos inflamatorios.
  

El Día mundial del lupus se celebró por primera vez en la ciudad de Nueva York, en el marco del VII Congreso Internacional sobre Lupus y enfermedades relacionadas en el año 2004. La finalidad de esta celebración es la de sensibilizar a la población en general sobre esta enfermedad e incentivar a la comunidad científica y profesional sobre la necesidad de realizar más investigaciones en el área diagnóstica y especialmente en el desarrollo de nuevos medicamentos específicos.  

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Pablo Canelones 

EL PODER PERSONAL: UNA CUALIDAD HUMANA COMPLEJA

Pablo Canelones

Los rasgos psicológicos relacionados con el poder, como cualidad humana, al igual que otras características, se van desarrollando en el proceso de crecimiento y configuración de la personalidad. El ser humano tiene el poder de alterar la naturaleza, la sociedad y modificarse a sí mismo, incluso puede transformar aspectos estructurales de su propia biología. El médico español Santiago Ramón y Cajal, premio Nobel de medicina en 1906 dijo “todo hombre puede ser, si se lo propone, escultor de su propio cerebro”. Hoy sabemos que también puede esculpir su sistema circulatorio, endocrino, inmunológico y su propia vida. La cultura es el conjunto de conocimientos, valores y símbolos con los que puede modificar, predecir e intervenir en diferentes situaciones. Este proceso complejo de transformación, focalizado sobre sí mismo es el espacio del poder personal.

Generalmente cuando se habla del poder, se piensa en la definición política del término: como la aptitud o investidura legal para ejercer ciertas facultades, otorgadas para exigir u obtener de los otros, comportamientos que no hubiesen hecho espontáneamente. Enfatizando el poder como una relación social de sometimiento, obediencia u observancia de un comportamiento requerido. Otra visión externa del poder hace referencia a cualidades metafísicas o fuerzas ocultas, con las que son agraciados algunos individuos por mediación de divinidades o figuras sobrenaturales. Otra visión relaciona al poder personal como una cualidad excepcional de algunos líderes carismáticos que les habilita para conseguir seguidores con facilidad. Nos centraremos en el poder personal como una cualidad sustantiva intrínseca al ser humano, que se puede ejercer hacia sí mismo o el entorno.

Cuando hablamos del poder personal, hacemos referencia a una cualidad humana, presente en diferente proporción en todas las personas y que está constituido por un conjunto de cualidades internas. Se fundamenta en la posesión de una adecuada autoevaluación y el reconocimiento personal o social de la autoridad individual, conformada por: aptitudes, potencia física, emocional, cognitiva y conductual. Que le permite construir de manera consciente y voluntaria su propia vida y seleccionar con autonomía, sus objetivos materiales o simbólicos y lograrlos con eficiencia, dentro del dominio o influencia que tiene la persona sobre la realidad interna o externa y en función de los recursos sociales y materiales disponibles. A diferencia del poder político, en el poder personal el énfasis de las relaciones sociales se centra más en el apoyo para el logro de los objetivos personales, que en el hecho de ser seguidores de su liderazgo.

El poder personal es una cualidad humana compleja, porque implica un conjunto de variables o constructos teóricos, elaborados por diferentes modelos de la psicología y las ciencias sociales. Todos ellos contemplan cualidades relacionadas con el poder personal, como atributo y acción. Entre ellos cabe señalar: La individuación de Carl Jung, la autorrealización de Abraham Maslow, el sentido personal de Viktor Frankl, el locus de control de Julian Rotter, personalidad resistente de Suzanne Kobasa, La autoeficacia de Albert Bandura, las competencias de David McClelland, la resiliencia de Michael Rutter, inteligencia emocional de David Goleman, el empoderamiento de Paulo Freire y los desarrollos posteriores de este término, aplicado a grupos vulnerables y más recientemente a las personas con enfermedades crónicas.

Con base en las referencias teóricas y los reportes de investigaciones realizadas sobre el empoderamiento se pueden distinguir cinco grupos de variables relacionadas, a saber: a) Significación: Claridad de los objetivos personales, capacidad para vivir conscientemente y para seleccionar las experiencias relevantes dentro del proyecto personal. b) Impacto: absoluta convicción en que su comportamiento tiene una influencia determinante en el ambiente interno y externo. c) autodeterminación: Autonomía personal capacidad de tomar decisiones en función de sus cogniciones y emociones. d) Competencia: creencia en su capacidad para evaluar las diferentes opciones de respuesta, para la solución de problemas. e) Facilidad y destreza para pedir, recibir y dar ayuda: que implica, óptima vinculación y el reconocimiento de los propios límites.

En consecuencia, el poder personal es una cualidad sustantiva compleja, presente en los seres humanos. Sustentada en competencias, aptitudes, creencias, emociones, habilidades y destrezas, humanas concretas. Que amplían el repertorio de opciones y facilitan la respuesta a las demandas ambientales y permite influir decisivamente en el cuerpo y la psique. Al igual que otras características psicológicas se va desarrollando en función del potencial y la estimulación ambiental. La psicología posee un conjunto de técnicas y ha descrito las condiciones favorables para optimizar el pleno desarrollo de esta cualidad humana, como un proceso de crecimiento continuo. El ejercicio del poder para la construcción cotidiana de la vida personal y social, genera una sensación de control y disfrute singular.

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