Ponencia presentada en el Congreso de Psiquiatría
Interpsiquis 2005, España
Pablo A Canelones Barrios
...”Cuidan asiduamente a los enfermos crónicos,
y observan las estrellas y las hierbas, y
le ruegan a Dios que los cure”…
Campanella, 1623. La Ciudad del Sol
RESUMEN
La asistencia integral a la persona con cáncer debe atender, tanto los aspectos biomédicos como los psicológicos y sociales, dentro del espacio hospitalario. Evidencias clínicas, señalan que se puede atribuir un valor etiológico hipotético, a cualquier evento, altamente traumático, mantenido en el tiempo, y vivido con una sensación de indefensión. No obstante se deben considerar la multiplicidad de situaciones clínicas, en términos médico-psicológicos, a las que se deben adecuar las técnicas psicoterapéuticas. Las estrategias deben basarse en las evidencias científicas de: la Psicooncología, la Psicologíade la Salud, la Medicina Psicosomática, y la Psiconeuroinmunología. Esta acción, supone la posibilidad de coadyuvar con el tratamiento médico e influir en el curso y el pronóstico de la enfermedad, con el objetivo de: procesar el impacto del diagnóstico, apoyar los recursos para el afrontamiento, y abordar los efectos del tratamiento médico y quirúrgico, para prevenir complicaciones psicopatológicas y mejorar la calidad de vida de las personas, es decir la expresión de las diferentes dimensiones tanto cognitivas como emocionales de la salud. En el ámbito científico se han diseñado y evaluado un conjunto de esquemas psicoterapéuticos, entre ellos destacan dos que reportan tanto mejoría de la calidad de vida, como aumento de la sobrevida, estos son: el de Spiegel, y el de Fawzy, no obstante, protocolos posteriores, han reportado resultados contradictorios, por lo que se requiere mayor número de investigaciones, que permitan replicar los hallazgos iniciales para poder hacer una aplicación clínica dirigida específicamente al aumento de la sobrevida de las personas con cáncer.
Palabras claves: Cáncer, Psicoterapia, Psicooncología, Psiconeuroinmunologia
1.- ALGUNOS ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El cáncer constituye un reto para los médicos que se desempeñan tanto en el espacio clínico como en el experimental, y para los otros profesionales de la salud, quienes aspiran a desarrollar técnicas diagnósticas y terapéuticas más efectivas, así como la manera de minimizar o controlar las variables etiológicas, con miras a la prevención. Sin embargo, esta preocupación no es reciente, la presencia de variables psicológicas en la etiología y evolución del cáncer se han reportado desde los inicios de la historia de la medicina. En el siglo II. D. C. el médico griego Galeno, en su tratado “De Tumoribus”, desde su teoría humoral afirmó que las mujeres melancólicas eran más propensas al cáncer que las mujeres sanguíneas.
Desde el reporte de Galeno, encontramos en los siglos sucesivos observaciones realizadas por médicos y cirujanos, de los aspectos psicológicos de las personas a las que trataban, y le atribuyeron valor etiológico o concomitante en función del paradigma médico de cada época. En este mismo sentido Abulcasis, durante la segunda mitad del siglo X en la España musulmana, utilizó la cauterización con un hierro caliente o con químicos, para tratar enfermedades “frías” y “húmedas” para secar la mezcla húmeda de humores, e incluyó en este grupo: el cáncer, las fístulas, y la melancolía entre otras enfermedades afines.
En el siglo XVIII, en un tratado sobre el cáncer, escrito en 1759, Richard Guy, prestigioso cirujano londinense, afirmó que: las mujeres son más propensas a padecer enfermedades cancerosas que los hombres, en especial aquéllas que tienden a ser sedentarias y melancólicas, y que ante una desgracia en la vida reaccionan con gran pesar. De forma semejante, la medicina rusa de los siglos XVII y XVIII consideró la pena prolongada como causa remota del cáncer, más adelante Grendon (1701) pone de relieve el efecto de los desastres de la vida en el desarrollo del cáncer, de la misma forma Burrow, sugería que era a causa de las pasiones de la mente que afectaban a la persona por largo tiempo.
A finales del siglo XIX el Cirujano Sir James Paget (1870) en su Cirugía Patológica sostiene que la profunda ansiedad, la esperanza postergada y la desilusión eran rápidamente seguidas por el surgimiento y el crecimiento del cáncer. Afirmación que apoya las observaciones de Sir Thomas Watson (1871) quien afirmaba que en su larga experiencia había observado tanto la secuencia entre un gran estrés mental y la celeridad en el proceso de desarrollo del cáncer en personas con predisposición oncológica que era innegable esa íntima relación.
La mayoría de las observaciones clínicas de los siglos precedentes fueron hechas principalmente por médicos, desde la medicina o la cirugía, y constituyeron miradas descriptivas de realidades somáticas y generalidades del ámbito psicológico con muy poco desarrollo teórico y de hipótesis explicativas de las observaciones, pues la psiquiatría y la psicología eran disciplinas especulativas de incipiente desarrollo. En el siglo XX cristalizó el desarrollo de las ciencias sociales, y de otras disciplinas que contribuyeron a edificar una nueva mirada de la medicina que lograra completar la visión, biologicista, para incluir la realidad psicológica y social del enfermo.
En este contexto, con el desarrollo de las ciencias sociales y la teoría de Freud y los representantes del Movimiento Psicoanalítico, se gesta el enfoque de la medicina psicosomática y antropológica, a finales de los años cuarenta, que se propone entender la medicina como una disciplina, no reducida sólo a la biología, lo que implica la concepción de un hombre que actúa como una totalidad antropológica, biológica, social, histórica, psicológica, esta visión junto con el desarrollo de métodos auxiliares como los modelos matemáticos y estadísticos aplicados a las ciencias sociales, y a la psicoterapia permitieron una serie de investigaciones que constituyeron una mirada desde lo somático y lo psíquico simultáneamente, que aportó un marco teórico explicativo a la realidad de la persona enferma, además de abrir un espacio de acción psicoterapéutica, con clara influencia sobre el cuadro somático.
Este cuerpo teórico y clínico experimental, permitió la incursión de la psiquiatría en el campo de otras especialidades médicas, y de esta forma se estudian dentro de la medicina oncológica, cualidades psicodinámicas como: las relaciones sociales afectivas, la separación, las experiencias traumáticas de la guerra, la depresión, el estrés, y los estados emocionales así como variables estructurales como: el temperamento, el carácter, rasgos de personalidad y los relacionan con la aparición del cáncer.
Los psicoterapeutas Le Shan y Worthington,(1) trataron de comprobar su hipótesis de la influencia de un estrés, con fuerte tensión emocional en el desarrollo del cáncer mediante una investigación estadística en donde se evidenció una curva de frecuencia de aparición de cáncer en función de las alteraciones o pérdidas emocionales relacionadas con los vínculos afectivos con la pareja, encontraron que en primer lugar se encontraban los viudos o viudas, luego el grupo de divorciados, luego el grupo de casados bajo tensión y por último los solteros. En una revisión crítica realizada en (1959) por Le Shan del Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos, concluye en tres puntos las hipótesis apoyadas por las evidencias experimentales: 1) parece existir una cierta correlación entre enfermedades neoplásicas y cierto tipo de situaciones psicológicas. 2) el factor psíquico registrado con mayor frecuencia es la pérdida de una relación afectiva importante como antecedente de la enfermedad. 3) parecen existir relaciones entre la estructura de la personalidad y el tipo y localización del tumor.(2)
En Venezuela, los representantes más destacados de la visión psicosomática del cáncer son: el Dr. Lisandro López Herrera, Médico Internista, Oncólogo y el Dr. Fernando Rísquez,, Médico Psiquiatra, quienes desde la década de los años 50, han desarrollado un prolijo trabajo sobre diferentes aspectos del sufrimiento y su manifestación histológica. Desde su experiencia clínica y pensando en el aspecto etiológico el Dr. Rísquez afirma que todo canceroso tiene en su biografía la pérdida brusca de un ser querido. Rísquez (3) Y en cuanto a la potencia del encuentro psicoterapéutico, afirman que con algunos pacientes se puede vivir la emocionante experiencia de que cualquiera sea el grado evolutivo de un cáncer, un cambio en la actitud de la persona en relación con su enfermedad, con su propia vida y con las demás personas puede tener un efecto de detención del progreso del tumor. (4)
El recorrido histórico del desarrollo del enfoque psicosomático y antropológico en medicina, tiene un avance importante con el descubrimiento de Ader y Cohen sobre el condicionamiento de la respuesta inmune, que aportaron un punto de apoyo explicativo hipotético, a la relación evidenciada en el ámbito clínico entre psique y cáncer. Hoy día podemos medir a nivel molecular el impacto tanto de los eventos vitales, como de las maniobras de orden psicoterapéutico en nuestros recursos defensivos inmunológicos. (5)
Sobre estas bases, en diferentes lugares del mundo se han formado asociaciones profesionales con líneas de investigación y ejercicio clínico dentro de la Psicooncología, como interdisciplina de la Psicología de la Salud; al punto que en Estados Unidos, Arthur Sutherland fundó la Sociedadinternacional de Psicooncología en 1984,(6) para agrupar miembros de las distintas asociaciones que operaban a nivel mundial; en ese mismo año se celebró en Barcelona, España las “Primeras Jornadas de Psicología Oncológica” (7). Paralelamente se han desarrollado aplicaciones prácticas de algunas evidencias experimentales, aunque no sean concluyentes, unidas a derivaciones teóricas y filosóficas sobre la enfermedad, su énfasis se ha puesto en la mejoría de la calidad de vida de las personas con cáncer y enfermedades de alto riesgo, entre ellas se cuentan: en la década de los 50 Arthur Sutherland estableció la primera unidad de psiquiatría oncológica en el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering (MSKCC) de Nueva York, que ha evolucionado al Departamento de Psiquiatría y Ciencias Conductuales que desarrolla cuidado clínico, investigación y enseñanza, además de diversas publicaciones. (8)
También se han creado fuera del ámbito hospitalario y académico, instituciones de apoyo a las personas con cáncer, que participan como recursos complementarios en el tratamiento médico y no como terapéutica sustitutiva, entre ellos, tenemos: el Cancer Help Centre, de Bristol Inglaterra fundado por la Dra. Rosy Thomson, para brindar apoyo holístico a las personas con cáncer, el Simonton Cancer Center; fundado en la década de los 70 por la Dra. Stephanie Matthews Simonton y el Dr. Carl Simonton, cuyo objetivo es asistir con un programa psicosocial a las personas con cáncer, el Instituto Barthe Psicosomática y Psicología Clínica fundado en Barcelona España por la psicóloga Emma Barthe para dar apoyo psicosocial a personas con cáncer; la Wellness Community, fundada por Harold Benjamín en 1982 en California y en la actualidad cuenta con más de 18 centros en los Estados Unidos, trabaja estrechamente con más de 300 médicos oncólogos y en 1995 atendía más de 3.500 personas semanales.
En esta presentación nos proponemos revisar los componentes de la psicoterapia de la persona con cáncer que se han puesto de manifiesto por medio de la investigación clínica y experimental, con el fin de introducir al lector en los problemas involucrados en esta área particular de la psicoterapia, dentro del espacio teórico de la psicología de la salud.
2.- ASPECTOS GENERALES
2.1.-Conocimiento del diagnóstico
Todo proceso de acompañamiento psicoterapéutico a la persona con cáncer, se encuentra definido por la presencia de un psicoterapeuta y por lo menos una persona que ha sido diagnosticada de cáncer. La comunicación del diagnóstico es un derecho de la persona enferma, que debe ser satisfecho por su médico oncólogo y …“debe basarse sobre las probabilidades de alivio y en la esperanza de la curación, explicadas dentro de la intimidad única que procura el arte médico bien ejercido”…(9) El punto de partida de la psicoterapia, es la evaluación tanto de la cantidad como de la calidad de la información suministrada y la fantasía elaborada por la persona con relación a su enfermedad, ya que sobre esta base se pueden edificar los otros objetivos y estrategias; puesto que el proceso de acompañamiento, debe estar centrado en la enfermedad física, y sus manifestaciones biopsicosociales que van señalando la pauta de los diferentes modos de afrontar, las múltiples situaciones que pueda propiciar y requerir atención.
El psicoterapeuta debe partir de la concepción del cáncer como una enfermedad que puede tener un curso crónico, pero que implica diferentes porcentajes de riesgo de muerte, dependiendo de: el estadio, la localización, la composición histológica, y las condiciones biopsicosociales generales de la persona que posee el diagnóstico. El psicoterapeuta debe abrir el espacio para que la persona exprese, su vivencia de riesgo en la que se encuentra su vida, por el impacto del diagnóstico. (10) y facilitar o apoyar inmediatamente el reto de aumento de la calidad y cantidad de vida, incluso más allá de los límites que exprese el pronóstico clínico; con el fin de elevar la probabilidad de movilización de recursos biológicos, psicológicos y sociales, que incluso pueden ser desconocidos hasta ese momento, para la persona y su entorno familiar.
Esta capacidad humana de movilización de recursos extraordinarios pueden ponerse en función de la recuperación de la persona con la enfermedad, ya que como dice Fromm: que ante situaciones de peligro o recordándolas, será más fácil apreciar la tendencia innata a vencer, crecer y vivir. En peligro desplegamos fuerzas y destrezas que nunca habríamos creído tener: y no sólo físicas, sino también mentales, incluso de percepción; cuanto más clara y rigurosamente se le explique a la persona la situación en que se encuentra y las opciones que tiene, tanto más movilizará sus energías de excepción y tanto más lo acercaré a la posibilidad de mejorar. (11)
Este fenómeno también lo explica la teoría del afrontamiento (coping) que hace referencia al desarrollo de nuevas estrategias y la instrumentación de nuevas conductas, requeridas frente a una dificultad inusual, que rebase los recursos de respuesta y que ponga en peligro su bienestar, e igualmente ofrece un marco conceptual que ayuda a explicar la complejidad de este fenómeno y es un punto de partida para evaluar el impacto de los distintos modelos de intervención. (12) La capacidad de afrontamiento del sujeto le permite disminuir la activación fisiológica del distrés, mantener la dignidad personal y las relaciones con los otros significativos, así como recuperar e incrementar la función física. (13).
Aunque planteamos como derecho de la persona enferma y necesidad para el proceso terapéutico, el conocimiento del diagnóstico; no se puede tomar en términos absolutos, ya que existen situaciones clínicas particulares en las cuales, la comunicación del diagnóstico puede resultar tóxica para la persona, bien sea por la situación emocional en la que se encuentra inmerso o por el avanzado proceso oncológico y mal pronóstico, unido a las pobres condiciones físicas de la persona. En otras oportunidades la persona intuye su condición, pero no desea que el médico tratante le comunique el diagnóstico y mucho menos el pronóstico; aunque se adhiere al tratamiento de la misma manera como lo hizo con los métodos diagnósticos. En estas situaciones el clínico debe recordar que en la psicoterapia de la persona con cáncer el requisito esencial es conocer el curso de la enfermedad, plantear un abordaje flexible, abordar las defensas usando el sentido común de psicoterapeuta entrenado y reconocer que éstas funcionan más como mecanismos de “coping” que como verdaderas resistencias al proceso terapéutico, (14) por lo que es necesario evaluar, en términos de ganancia-pérdida, la permanencia de las defensas, con el fin de respetarlas e incluso apoyarlas, cuando la situación lo requiera.
Otro aspecto a tomar en cuenta en todo momento y particularmente posterior al establecimiento y comunicación del diagnóstico es la aparición de los cuadros depresivos que son comunes en las personas con problemas oncológicos, pero de difícil apreciación ya que sus síntomas se superponen con las manifestaciones de la enfermedad física, por lo que el psicoterapeuta debe prestar mucha atención, tanto a los indicadores clínicos, como a los predictores de depresión que se han reportado, entre ellos: historia de depresión e intentos suicidas, abuso de substancias, pobre apoyo social, duelo reciente, fatiga extrema, enfermedad avanzada, comorbilidad, uso de esteroides y quimioterapia, así como falla metabólica o nutricional. (15)
2.2.- El problema etiológico.
Técnicamente el cáncer es un término genérico para designar a un grupo de procesos de múltiple etiología, caracterizados por hiperplasia, neoplasia y heterotipia, de comienzo unicéntrico o multicéntrico órgano-focal, con capacidad infiltrativa y metastatizante, que produce una sintomatología variable según la localización de la proliferación primitiva y de las metástasis y tiene una evolución generalmente mortal. (16)
Este proceso celular se verifica en la persona dentro de una realidad sistémica compleja, en un conjunto de relaciones recíprocas con los sistemas: orgánicos, sociales, psicológicos, antropológicos, económicos que tienen un peso que puede ser variable, en la determinación etiológica de las enfermedades en general y del cáncer en particular. Esta configuración constituye complejos etiológicos, en los que se hace difícil determinar la participación de cada una de las variables en forma aislada.
El auge de ciertos grupos dentro del movimiento de la “New Age”, la “cultura de la autoayuda” y “las terapias holísticas”, entre otras; cuyos protagonistas son principalmente profesionales de las disciplinas más diversas, pero generalmente, legos en psiquiatría y psicología, han generado en diferentes partes del mundo la proliferación de grupos “terapéuticos”, cuyo único objetivo pareciera ser el lucro; en donde se administran “técnicas”, con poca fundamentación científica y que sostienen un modelo etiológico lineal y simplista sobre la enfermedad. Fundamentados en la creencia superada por la medicina psicosomática y la psicooncología, que toma como verdad científica el valor etiológico del conflicto psíquico, en el cáncer y su remisión con la solución de la conflictiva intrapsíquica. Sin tomar en cuenta el tipo de cáncer, su estadio, los tratamientos médicos, los antecedentes patológicos y el estado general de la persona.
La errónea creencia de que cualquier evento estresante “mal manejado” produce cáncer, se ha generalizado entre el común de las personas, (17) y de la misma manera se ha asegurado que controlando esos aspectos se puede prevenir o hacer desaparecer la enfermedad, esto ha servido de base para un gran mercado de libros, cintas videos y congresos, en donde nos aseguran que tenemos el poder individual y absoluto, de forjar todos los aspectos de nuestro destino, especialmente de controlar nuestra salud y nuestras enfermedades. Estas ideas cobran especial fuerza y mayor demanda en el caso del cáncer, por el temor que culturalmente se tiene a esta enfermedad. (18)
Las evidencias clínicas, nos señalan que no se puede incluir dentro del complejo etiológico, a cualquier evento vital estresante, sino solamente a las situaciones altamente traumáticas que comprometan directa o indirectamente todas las áreas, tanto intelectuales como afectivas de la personalidad y de la vida de relaciones del sujeto, mantenidas en el tiempo y que le otorga una sensación de total indefensión, o de estar a merced de las circunstancias, es decir lo que configura un trauma, tal como lo define Fromm: como un proceso prolongado, en el cual una experiencia sucede a otra, resultando finalmente una suma y, más que una suma, un cúmulo de experiencias: a veces, de un modo que no parece muy distinto al de las neurosis de guerra, cuando se llega a un punto de quebranto, y la persona se enferma. (11)
Otro elemento proveniente del enfoque psicosomático y de los desarrollos psicométricos, que ha sido mal entendido y máximizada su importancia, es la presencia de la personalidad tipo C, como elemento etiológico en el cáncer; sin embargo autoridades en el área como: el Dr. Paul Rosch, fundador del Instituto Americano de Estrés, el Dr. LeShan y la Dra. Jimmie Holland, consideran que no existen investigaciones concluyentes que afirmen tal asociación y más bien se le agrega un elemento altamente perturbador, y generador de culpa en la persona que porta la enfermedad, en cuyas familias se puede generar un comportamiento ansioso que presiona a la persona para que modifique un patrón de “conducta oncogénica” para prolongar su tiempo de sobrevivencia. (18)
En la actualidad el desarrollo teórico del enfoque psicosomático sólidamente fundamentado en evidencias experimentales, han puesto de manifiesto, la presencia de variables psicológicas, tales como: altos niveles de estrés crónico, ansiedad, depresión, desesperanza; que pueden apoyar la disminución de conductas de autocuidado y mayor exposición a los agentes carcinogénicos, que eventualmente pueden elevar el riesgo de desarrollar cáncer, si la condición biológica del sujeto lo permite. A la luz de estos desarrollos, hoy se afirma que el núcleo de la investigación psicosomática no consiste en analizar el papel de los factores psicosociales como causa directa de la enfermedad sino como productores de alteraciones de susceptibilidad a la enfermedad. (19)
2.3.- Afrontamiento del diagnóstico, del drama a la satisfacción.
El enfermar no es sólo un problema técnico, profesional, teórico o de investigación, se trata principalmente de un evento esencialmente humano, que posee unas cualidades especialmente conmovedoras, en el sentido de impactar violentamente, en la sensibilidad de la persona y sus seres queridos, especialmente cuando se trata de una enfermedad que pone en riesgo la continuidad de la vida, como es el cáncer; ya el acto de comunicación del diagnóstico implica un evento vital catastrófico, que se asocia con la idea de muerte inminente, incapacidad, mutilación, dependencia y alteración de las relaciones sociales. (20) Ante esta situación se puede asumir una actitud que conduzca a una conducta resolutiva, o puede que se dramatice la situación, centrándose en el dolor psíquico y encerrarse en un círculo de autocompasión, que puede dificultar retar el pronóstico y que conduzca a la satisfacción de la meta personal cumplida.
El diagnóstico de cáncer es un evento altamente estresante para la mayoría de las personas, por la carga de representaciones sociales que se ha hecho de la enfermedad, que se encuentran centradas, en el origen del nombre que deriva de griego cangrejo, por su apariencia externa de los tumores infiltrantes que asemejan al cuerpo y las patas del animal, pero también con el valor simbólico del cangrejo, que se encuentra relacionado con el maligno, que para el simbolismo cristiano es el demonio, de allí que los tumores o las células y la misma enfermedad lleven ese adjetivo.
El calificativo de canceroso, es el equivalente a la posesión por la enfermedad y en consecuencia por el maligno. Por eso es de gran importancia que durante nuestro contacto con la persona que solicita ayuda se establezca una descontaminación de los espacios personales mediante la delimitación de la enfermedad, nos debemos referir a ella como tumor canceroso, en lugar de tumor maligno. Podemos minimizar la representación del poder destructivo de la enfermedad, cuando nos referimos a ella como a células atípicas, describiéndolas de este modo y despojándolas de la fuerza destructora de la malignidad.
Es bueno enfatizar que la persona porta la enfermedad, como un elemento parcial que no logra definirla integralmente dentro de la categoría diagnóstica, por eso nunca nos referiremos al canceroso, para designar a la persona con cáncer y hablamos de enfermedad de riesgo para indicar en forma explícita la relación de la enfermedad con la muerte, pero no como una fatalidad sino como una posibilidad que indicamos como riesgo que corremos en función de la enfermedad y los recursos tanto internos como externos, para hacerle frente. De la misma manera tratamos de eliminar cualquier denominación con carga desvitalizadora, como la de paciente, que implica la connotación de pasividad, adaptación pasiva, al diagnóstico y tratamiento. Esta actitud debe estar presente desde la primera sesión de trabajo sobre la comunicación del diagnóstico, ya que el adecuado manejo de dicha información es un factor indispensable para asegurar una óptima alianza terapéutica y adhesión al tratamiento, (21) además de un afrontamiento más resolutivo de la enfermedad.
También contribuyen al proceso de afrontamiento otras cualidades, tales como: la personalidad, la religiosidad, la historia de cáncer en la familia, (22) pero no solo influyen las características intrapsíquicas, también lo hacen las variables socioeconómicas de la persona diagnosticada, que pueden facilitar o dificultar los recursos cognitivos y materiales, para tener acceso a una atención médica, que permita el diagnóstico precoz y el tratamiento de la enfermedad. En algunos casos estas variables, son determinantes para el establecimiento del pronóstico, con independencia de los factores biopsicológicos; así lo reportan investigaciones realizadas en Europa y Estados Unidos, se ha observado que aunque la posesión de un seguro privado no es un criterio para predecir resultados favorables; la supervivencia era menor en pacientes tratados en el sistema hospitalario público y de zonas rurales. (23) La mortalidad por cáncer de seno es mayor entre la población negra, en los Estados Unidos, pero la explicación se centra en el nivel socioeconómico y en las creencias y actitudes más que en las características biológicas del grupo étnico, (24) el diagnóstico es más tardío y la tasa de mortalidad mayor en los niveles socioeconómicos más bajos. (25)
No hay una manera única de afrontar el cáncer y tampoco un orden en la aparición de las reacciones de adaptabilidad, por lo que respetar la diversidad de las formas de afrontamiento adecuado a cada momento existencial que pauta la enfermedad, es de gran importancia para el acompañamiento terapéutico. (17) Es de crucial importancia hacer una evaluación realista de todas las dimensiones que influyen en la recuperación, con el fin de diseñar estrategias compensatorias de las debilidades, ya que la reacción de adaptación al diagnóstico de cáncer está condicionada por la sociedad, los recursos de la persona con el diagnóstico y las características propias de la enfermedad.(26) Si centramos toda la responsabilidad de la recuperación en los aspectos psicológicos de las personas, podemos facilitar la culpa y la depresión ante una evolución física adversa.
El terapeuta debe tener en cuenta que la depresión y la incidencia de suicidios son mayores en personas con cáncer que en la población general, (27) al igual que la presencia de síntomas similares a los del trastorno por estrés postraumático (EPT), después de la quimioterapia. (28, 29) Asimismo, la ansiedad generada por el diagnóstico y el tratamiento fomentan un volumen elevado de quejas somáticas funcionales que elevan el número de consultas por emergencia y disminuyen la adhesión al tratamiento. (30) En oncología el distrés genera normalmente: sentimientos de vulnerabilidad, tristeza, miedo, y crisis espirituales, que en función de los antecedentes personales, puede convertirse en problemas más severos como: depresión, ansiedad, pánico, aislamiento social, por lo que el distrés debe ser detectado y tratado tempranamente, como un punto emergente inicial, en la psicoterapia de la persona con cáncer. (31)
2.4.- Calidad de vida.
Cuando nos planteamos mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer, nos dirigimos a operar sobre dos componentes esenciales del concepto, que son: por un lado, la neutralización de los obstáculos que impiden el disfrute de la vida y por el otro, los contenidos que cualifican la vida del sujeto; en tal sentido no solo nos planeamos colaborar en la reducción del dolor, de los vómitos, el aumento de la autonomía sino también y más importante la recuperación de los aspectos que se hayan entorpecido por la presencia del cortejo sintomático de la enfermedad. Uno de los conceptos de calidad de vida más amplios es el de Brengelmann (32)…”Por calidad de vida entendemos cosas como disfrutar de libertad, desarrollar la iniciativa, cultivar hábilmente las relaciones sociales, estar satisfecho, presentar escasas molestias psicosomáticas, ingerir pocas pastillas, no estar enfermo, poseer una buena profesión, tener un buen empleo y encontrar sentido a la vida, independientemente de si éste consiste en valores materiales o ideales”…
Una variable inicial, básica a considerar en la persona con cáncer es la voluntad de vivir, que se define como la energía disposicional, que se puede poner en evidencia en situaciones extremas de estrés, en donde la persona se encuentre en el dilema actualizado cotidianamente de vivir o morir, sin que la solución dependa completamente de él o ella, es típico de aquellos sujetos que transforman las experiencias negativas en positivas, como dice Fernandez R.L. la voluntad de vivir se trata siempre de la predisposición del sujeto a “creer en algo”, tener “ilusiones”, “esperar algo de alguien”, siempre y cuando los sujetos atribuyan sentido a su vida. (33) Muchas personas con cáncer pueden tener una agenda oculta de voluntad de morir, que en caso extremo puede materializarse en el suicidio, como forma de escape del sufrimiento psicológico, especialmente cuando existe un apoyo social muy reducido, dolor físico sostenido, agotamiento, ansiedad y malestar general subjetivo persistente. En otras oportunidades se activa esta agenda por la anticipación de pensamientos referidos a una vida, que no merece ser vivida.
Cuando hablamos de calidad de vida nos estamos refiriendo al cultivo de las expresiones de la salud, es decir, la actualización de sus potencialidades, capacidades, tendencias, habilidades, tanto cognitivas como emocionales que no deben estar restringidas sólo al proceso de superación de la enfermedad, sino al redimensionamiento y desarrollo de todas sus cualidades vitales, que implica una convivencia adaptada con una enfermedad, que en muchos casos ha pasado de ser mortal para convertirse en una condición crónica. En esta esfera cobra significación especial profundizar las cualidades vitales que son expresiones de salud, tales como: el movimiento, como expresión de la afectividad, y de los recursos motores, que pueden manifestarse en el ejercicio, la danza o simplemente en el deambular. La nutrición, como espacio de incorporación de la vida. La espiritualidad, en su aspecto religioso institucional o personal, apoyo social, en sus dimensiones: afectiva, de información e instrumental, sueño, sexualidad, pensamiento creativo, actividad lúdica.
El tema de la calidad de vida es especialmente importante, ya que con los desarrollos tecnológicos, el cáncer tiende a ser más una enfermedad crónica que mortal, lo que genera el reto de apoyar adecuadamente a las personas sobrevivientes, cuya población supera ya los 8 millones de personas, tan sólo en Estados Unidos. Su principal preocupación es el riesgo de recurrencia, seguido de la presencia de esterilidad, deterioro neuropsicológico (especialmente en niños post-radioterapia craneal). (34)
Un alto porcentaje de los metaanálisis realizados, para evaluar los grupos de apoyo psicosocial para personas con cáncer, han mostrado resultados positivos en el aumento de la calidad de vida y una reducción de los síntomas problemáticos, tanto físicos como psíquicos. (35)
2.5.- Aumento de la sobrevivencia.
En el espacio académico y científico se han diseñado y evaluado un conjunto de esquemas psicoterapéuticos, entre ellos destacan dos protocolos de referencia mundial que reportan, no sólo mejoría de la calidad de vida sino también, aumento de la sobrevida, de las personas que participaron en una intervención psicosocial: Spiegel et al (36,37) demostraron en 89 mujeres con cáncer metastásico de mama, que las mujeres del grupo control (n=36) vivieron en promedio 19 meses luego que el estudio comenzó, mientras que las mujeres del grupo experimental (n=50) con apoyo psicosocial vivieron un promedio de 36.6 meses, y estas diferencias eran estadísticamente significativas. Los autores proponen los siguientes mecanismos para explicar lo resultados: la disminución de la ansiedad y la depresión, mejora la dieta, al aumentar el sueño y el ejercicio, cuidan mejor su cuerpo y así enfrentan mejor la enfermedad. Las personas con cáncer menos deprimidas podían interactuar mejor con sus médicos, y cumplir mejor sus tratamientos.
El otro protocolo es el de Fawzy et al. (38, 39, 40) quienes diseñaron un esquema en un encuadre grupal para personas con melanoma maligno estadio I y II que incluía: enriquecimiento educacional, información sobre la enfermedad y apoyo socio-emocional, en sesiones semanales de 90 minutos durante seis semanas. Se realizó un seguimiento de seis meses y seis años. Al final de la terapia se redujeron los niveles de alteración emocional y aumentó el uso de estrategias activas de afrontamiento. A los seis meses las mejorías emocionales y en las estrategias de afrontamiento fueron más profundas y aumentó significativamente la supervivencia del grupo intervenido.
Resultados similares de aumento de la supervivencia han reportado: Kuchler, (41) quien adelantó un protocolo de investigación para evaluar el impacto del apoyo psicoterapéutico en personas con cáncer gastrointestinal, al igual que Ratcliffe, M.A.,(42) quien trabajó con personas con enfermedad de Hodkin´s. y logró un aumento en la calidad y tiempo de sobreviviencia.
En una revisión realizada por Blake-Mortimer J para evaluar el efecto de los grupos terapéuticos para el aumento de la calidad y cantidad de vida y reporta que hay evidencias que indican que la psicoterapia del grupo mejora la calidad de vida de pacientes de cáncer y hay un cuerpo creciente de evidencias que sugiere además, que la psicoterapia de grupo mejora la supervivencia de las personas con cáncer. (43)
No obstante, se encuentra abierto el espacio en esta área de investigación y aplicación clínica que ha arrojado nuevas y sólidas luces sobre las estrategias más adecuadas para la reducción de complicaciones psicológicas, control de síntomas colaterales al tratamiento médico y aumento de la calidad de vida, pero no así el aumento de la sobrevida de las personas, los protocolos que se han desarrollado con posterioridad a los de Spiegel y Fawzy han reportado resultados contradictorios, por lo que se requiere mayor número de investigaciones, que permitan replicar los hallazgos iniciales para poder hacer una aplicación clínica de la psicoterapia grupal e individual, dirigida específicamente al aumento de la sobrevida de las personas con cáncer.
En un estudio realizado en Inglaterra, multicéntrico, controlado y aleatorizado, para evaluar el efecto del apoyo psicosocial en personas con cáncer metastático de mama, trabajaron con 235 mujeres con cáncer metastásico, distribuidas al azar, con tratamiento médico convencional con un grupo de la intervención que participó en la terapia de grupo expresiva (158 mujeres) y un grupo control que no recibió ninguna intervención (77 mujeres). Concluyeron que la terapia de grupo expresiva no prolonga la supervivencia en las mujeres con cáncer metastásico de mama, sólo mejora el humor y la percepción de dolor, particularmente en mujeres que son más afectadas inicialmente. (44)
Igualmente se han adelantado protocolos para determinar la influencia de la psicoterpia cognitivo-existencial en la sobrevida de personas con cáncer de seno en fase temprana. Kissane et al. trabajaron con 303 mujeres asignadas al azar, en los grupos experimental y control, con cáncer de seno en fase temprana, con tratamiento médico convencional y sesiones de terapia del grupo semanal más tres relajación, se reportó como resultado que la psicoterapia no extendió la supervivencia del grupo intervenido, compuesto por mujeres con cáncer de seno de fase temprana. (45)
2.6.- Integración disciplinaria.
Los grupos de apoyo psicosocial, como terapia coadyuvante, deben estar vinculados a centros asistenciales de oncología, aunque su realización sea extramuros, deben estar conducidos por un Psicólogo especialista en Psicología Clínica, Psicooncología o por un Médico Psiquiatra, con entrenamiento en psicoterapia. La atención psicosocial a personas con cáncer es una acción interdisciplinaria que incluye: Psicología Oncológica, Psiquiatría de Enlace, Nutrición y Dietética, Enfermería Oncológica, Anestesiología para el manejo del dolor, cuidados paliativos, apoyo espiritual (servicio pastoral) y voluntariado (sobrevivientes al cáncer o familiares). Fawzy. (40) En el acompañamiento psicoterapéutico es preciso establecer una adecuada alianza terapéutica con el enfermo, y garantizar el apoyo del grupo familiar; proporcionar psicoterapia de apoyo, intervenciones cognitivo-conductuales y otras estrategias psicoterapéuticas, que no deben excluir el uso de medicación psicofarmacológica, que tenga en cuenta la condición general de la persona y el efecto sobre otros recursos terapéuticos que se administren. (46,47)
2.7.- La asistencia integral.
La psiconcología es una rama de la medicina conductual o psicología de la salud que tiene como objetivo el estudio científico de la persona con cáncer y el cuidado de la dimensión psicosocial del paciente oncológico. (8) Se ha reportado información aplicada al cáncer desde la perspectiva de la Psiconeuroinmunología, como hipótesis explicativas. (48) En donde se pone de manifiesto la importancia del conjunto de variables biopsicosociales, tanto para la disminución como para la activación del sistema de defensa, por lo que cobra mayor relevancia, garantizar que la persona que solicita ayuda sea orientada adecuadamente para que solicite asistencia integral para abordar el diagnóstico de cáncer.
La asistencia integral a la persona con cáncer debe tomar en cuenta los aspectos: a)biomédicos, relacionados con las condiciones generales del funcionamiento orgánico de la persona, las características específicas del tumor, histología, localización, estadio, pronóstico, con los b)psicológicos, precedentes o secundarios al diagnóstico y que conspiren con el tratamiento y el logro del máximo nivel de recuperación esperado desde el punto de vista médico , aquí podemos incluir también la dimensión psicobiológica estudiada por la psicooncología, relativa a los factores, psicológicos, sociales y conductuales relacionadas con la aparición del tumor. (6) c)sociales, es decir las variables relativas al conjunto de interacciones en donde se encuentra inmerso el sujeto; desde las relaciones familiares hasta las institucionales, el trabajo, los centros asistenciales, etc. d)económicos, las variables económicas de la persona con el diagnóstico van a influir en forma determinante en el pronóstico de la enfermedad, ya que los medios de diagnóstico y tratamiento en los países con medicina privada en cualquiera de sus modalidades o con asistencia pública deficitaria, impone la asistencia a la persona con el diagnóstico y sus familiares, en la movilización de estrategias individuales y colectivas para lograr el acceso a óptimos medios de diagnóstico y tratamiento, e)antropológicos, relacionados con lo aspectos físicos, relacionados con predisposición a cierto tipo de cáncer, así como con los aspectos culturales relativos al conjunto de representaciones grupales sobre la enfermedad y el proceso terapéutico y f)nutricionales, como variable, con valor etiológico y de importancia en el proceso de recuperación de la persona.
Todas estas variables deben ser atendidas institucionalmente o en otros espacios pero en íntima relación con el ámbito clínico hospitalario, ya que la desmedicalización de la asistencia a la persona con cáncer, que propician algunos grupos de apoyo autogenerados, al margen de las instituciones asistenciales y con una tendencia sustitutiva larvada de la asistencia médica, abordan el problema de una manera parcial, aunque se autodenominen holistas, integradores, o cualquier otro adjetivo, caen en un “psicologismo superficial” e incluso algunos pueden sugerir en forma tácita la desvinculación del tratamiento médico convencional y científicamente fundamentado, al juzgar solo los efectos colaterales; probablemente por desconocimiento de los recursos médicos y técnicas conductuales existentes para minimizar estas consecuencias indeseables del tratamiento.
3.- ASPECTOS PARTICULARES.
3.1.- Setting.
El setting de la psicoterapia de la persona con cáncer es variable y se encuentra condicionado a la evolución clínica del proceso oncológico de la persona; en consecuencia puede iniciarse en el consultorio, con una entrevista inicial de evaluación y establecimiento del contrato terapéutico, de tiempo variable y luego continuar en el ambiente hospitalario, incluso si lo requiere la situación psicológica de la persona enferma y lo permite el equipo de atención médico-quirúrgico se le puede acompañar hasta el quirófano y luego en la sala de recuperación, posteriormente se pueden realizar visitas domiciliarias, incluso se puede continuar la relación terapéutica por medio del teléfono, en los momentos que por indicación médica, sean restringidas las visitas porque las condiciones inmunológicas requieran cierto aislamiento.
El seguimiento psicoterapéutico por medio del teléfono ha mostrado ser útil para personas con depresión, (49,50) igualmente se ha reportado su efectividad en la mejoría del insomnio, en donde son comparables los resultados obtenidos con la terapia cognitivo conductual, (51). En personas con cáncer se ha reportado su influencia en la mejoría discreta de síntomas emocionales (52,53) lo que hace viable a esta técnica especial para el control de personas con cáncer cuando es el único medio disponible para conservar la relación terapéutica en los momentos en que el paciente tiene dificultades médicas para asistir a la consulta. (54)
Otra opción que se ha reportado es la posibilidad de administrar tratamientos psicosociales individuales o en grupos, apoyados en internet, a pesar de las limitaciones notables que supone, por el acceso y uso de la tecnología y la reducción de la comunicación sólo al aspecto verbal, pero puede aumentar la cobertura del cuidado psicosocial a mayor número de personas.(55) Estos recursos tecnológicos son medios que permiten la continuidad de un vínculo terapéutico previamente establecido, pero no se puede considerar un medio sustitutivo al proceso psicoterapéutico cara a cara.
3.2.- Objetivos de la intervención psicológica.
3.2.1.-Objetivos generales.
Dentro de los objetivos de la psicoterapia de la persona con cáncer, nos podemos plantear cuatro generales, que responden a cualquiera de los estadios de la enfermedad, aunque tendrán modificación o distinto énfasis en cada uno de ellos; estos son: a) mantenimiento o aumento de la calidad de vida de las personas, diagnosticadas y sus familiares b) aumento de la sobrevivencia del sujeto, por lo menos dentro de los límites de probabilidad que establece el proceso orgánico c) consolidar la adhesión a los tratamientos médico-quirúgicos d) aumento de la calidad de la muerte
3.2.2.-Objetivos específicos.
En la psicoterapia de la persona con cáncer es importante atender los siguientes aspectos: la amenaza básica a la integridad narcisista, sensación de pérdida de control, dependencia y miedo al abandono, pérdida de la identidad y el significado de la enfermedad, así como aspectos relativos a la muerte y al morir (56). De la misma forma se deben atender los síntomas colaterales del tratamiento médico y los relacionados con la evolución de la enfermedad, especialmente el control del dolor, la náusea anticipatoria y vómitos, la ansiedad, depresión y sentimientos de impotencia.(57)
3.3.- Niveles de intervención.
El acercamiento psicoterapéutico a la persona con cáncer supone la posibilidad de coadyuvar con el tratamiento médico e influir en el curso y el pronóstico de la enfermedad, con un instrumental terapéutico de orden psicológico; dirigido al logro de diferentes objetivos, generales y específicos que convergen en el aumento cualitativo y cuantitativo de la vida. En consecuencia un nivel básico de intervención consiste en un acompañamiento en cada momento de su evolución clínica para apoyar sus fortalezas y compensar sus debilidades, ya que se ha reconocido que la dimensión psicosocial está involucrada en el cuidado de todos los enfermos en todos los estadios del cáncer. (58) Como hemos dicho la intención psicoterapéutica está cruzada por la condición física y los factores derivados de la enfermedad, que modifican los objetivos específicos de la psicoterapia, y entre ellos se incluyen: el tipo de cáncer, su estadio, la sintomatología (especialmente la presencia de dolor), y el pronóstico. (20)
En la literatura se señalan diferentes fases en la evolución de la persona con cáncer y en cada una de ellas las necesidades psicoterapéuticas son diferentes; estas fases son: a) diagnóstico, la tarea más importante a cubrir es descontaminar de creencias destructivas el significado de la enfermedad, amortiguar el impacto del diagnóstico, equiparlo con alguna técnica de solución de problemas, apoyo a las necesidades emocionales, sociales y espirituales del enfermo y sus familiares, facilitar la percepción de control sobre su enfermedad. b) Tratamiento, facilitar la adhesión al tratamiento biomédico, coadyuvar al control de efectos colaterales del tratamiento. c) intervalo libre de enfermedad, facilitar la expresión de miedos, preocupaciones anticipadas de la persona con el diagnóstico y su familia, estrategias para controlar cualquier alteración emocional, facilitar el retorno a las actividades cotidianas fuera de casa e) recidiva, prevención y/o tratamiento de estados depresivos, facilitación de la adaptación al nuevo estadio de la enfermedad. f) Final de la vida; colaborar en el control de síntomas físicos como el dolor, detectar y atender problemas psicológicos, como ansiedad, depresión, dificultades de comunicación entre el enfermo y los familiares, detectar y facilitar las necesidades espirituales, acompañar a la persona en el proceso de morir y a los familiares en el procesamiento del duelo para prevenir complicaciones.
3.4.- Psicoterapia individual o grupal.
En esta presentación se ha hecho énfasis en los aspectos psicoterapéuticos de la relación individual, no obstante, la contraposición entre individual o grupal, es un falso dilema, ya que el mejor esquema combina la acción individual con la grupal, ya que ambas han sido administradas a personas con cáncer, con buenos resultados. La psicoterapia grupal ha mostrado su influencia en la salud de las personas, se ha asociado con el aumento de la calidad y cantidad de vida en personas con cáncer, para hacer frente a situaciones de alto impacto de estrés (59). Las características de los grupos que hacen más potente la acción psicoterapéutica sobre los participantes son: cuando el apoyo proviene de personas que tienen relaciones estrechas, mantienen contactos con alta frecuencia y son percibidas por la persona enfocada como poseyendo motivaciones de aprecio, respeto y altruismo, también se aumenta el efecto terapéutico cuando el que apoya es similar en cuanto a: edad, pertenece al mismo grupo étnico, igual religión y educación. En el caso de grupos de apoyos para personas con enfermedades, las personas con el mismo diagnóstico pero en diferente nivel de evolución logran de los participantes mayor compromiso con su régimen médico a través de la comunicación informal, en un código existencial compartido que facilita la modificación de sus actitudes y creencias negativas en torno a la enfermedad y/o el tratamiento. (59)
Los protocolos de investigación que se han diseñado para probar la efectividad de la psicoterapia o el apoyo psicosocial, en las personas con cáncer y que han dado resultados satisfactorio en términos de aumento de la calidad de vida, aumento de la sobrevivencia o ambos; con resultados concretos en reducción de la depresión, ansiedad y dolor, así como el aumento de las habilidades de afrontamiento y, en algunos casos hay evidencia de aumento del tiempo de supervivencia; han incluido psicoterapia de tipo individual y grupal, dirigida tanto a la persona con el diagnóstico como a su familia, por lo que se consideran que han probado ser eficaces y merecen ser incluidos como componentes normales del tratamiento biomédico para los pacientes con cáncer. (60)
no obstante también se han reportado una serie de limitaciones de este tipo de psicoterapia, entre ellas, que los participantes pueden sentir violación de su espacio interior o de su intimidad, al exponer sus dificultades ante el grupo, o de expresarse emocionalmente, el clínico debe valorar en cada momento del grupo la profundidad del trabajo terapéutico, en función de las cualidades grupales con el fin de salvar estas limitaciones. Igualmente debe evaluar, cuando es procedente la intervención familiar, que está especialmente indicada cuando la dinámica establece la designación de un cuidador único, mientras los otros miembros, desarrollan conductas de evitación o negadoras ante el diagnóstico, que pongan en peligro el apoyo necesario para la continuidad del tratamiento indicado.
3.5.-Enfoques teóricos y recursos técnicos
Los enfoques teóricos y recursos técnicos en los acercamientos psicoterapéuticos para las personas con cáncer son muy variados, todos los enfoques psicológicos han hecho algunos aportes a esta área; las terapias no directivas, (61) terapia individual, conjuntamente con asesoramiento y terapia familiar, (62) aunque en el ámbito de experimentación hay un énfasis mayor en el enfoque congnitivo-conductual. (63) La misma tendencia a la diversidad, se observa en la aplicación de recursos técnicos para el abordaje de las manifestaciones psicobiológicas de la enfermedad, entre las más usadas se encuentran: la hipnosis, la relajación progresiva o diferencial, la imaginación guiada, el biofeedback, la desensibilización sistemática, técnica de control atencional, la inoculación del estrés, solución de problemas, y expresión emocional.
Con el fin de ser más incisivo en la intervención psicoterapéutica y de estandardizar las condiciones del ejercicio clínico que sean compatibles con los protocolos de investigación, se han hecho esfuerzos por agrupar las técnicas en esquemas terapéuticos, uno de los más difundidos es el de la Terapia PsicológicaAdyuvante, o sus siglas en inglés (ATP), desarrollado por Creer y Moorey, que consiste en una terapia breve, centrada en la enfermedad física, con objetivos claramente definidos, y adaptable a cada condición clínica y engloba un amplio conjunto de técnicas de las que puede hacer uso el clínico, para la aplicación individual. Se ha evaluado su efectividad en la mejoría de la calidad de vida, disminución de síntomas tanto físicos como psíquicos, y se le ha comparado con otros tipos de terapias con resultados prometedores. (64, 65, 66, 67, 68)
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