ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL ASMA

Aspectos psicológicos del asma

(Conferencia presentada en las V Jornadas Científicas de la Escuela de Medicina J M. Vargas, Universidad Central de Venezuela, Caracas 8-12 de Mayo de 2000)

Pablo A. Canelones Barrios

Desde el punto de vista médico, el asma es un trastorno caracterizado por estrechamiento bronquial contráctil (m. liso), inflamatorio y adenomatoso que origina episodios repetidos de disnea paroxística, sibilancias espiratorias, tos y secreciones bronquiales mucosas viscosas. Los episodios, reversibles, pueden desencadenarse como consecuencia de la inhalación de alérgenos o contaminantes, infecciones, ejercicio enérgico o tensión emocional.

La persona como ser social, histórico poseedor de un cuerpo y un psiquismo, se manifiesta en toda su complejidad multidimensional en cada uno de sus actos. En consecuencia, no existe una separación entre cuerpo y psique, la salud-enfermedad es una interacción entre ambos. Puede comenzar en el cuerpo y afectar la psique, a tal punto que genera un trastorno tan llamativo que minimiza la relevancia de los síntomas del estado somático. Puede comenzar en el plano psicológico y afectar al cuerpo e incluso independizarse de su origen en apariencia y hacerse fundamentalmente somático, por ejemplo cuando el síntoma "crisis asmática" que puede interpretarse como síntoma de somatización, se convierte en "lesión", lo probable es que la crisis produzca una hiperfunción de la mucosa y una menor resistencia a la infección y mayor predisposición a la reacción alérgica frente a diversos alérgenos.

Vista de este modo el asma es una enfermedad de etiología compleja, que se desarrolla sobre la base de una hipersensibilidad de los bronquios probablemente heredada, (Meyer y col., 1995) en la cual se pueden encontrar factores alérgicos, climáticos, infecciosos, endocrinos, emocionales y sociales. En consecuencia, factores psicosociales, tales como: procesos intrapsíquicos paralelos a relaciones familiares tensas o difíciles, dificultades académicas, adaptación del niño y los familiares a nuevas situaciones y el estrés que generan situaciones ambientales y corporales pueden influir sobre el curso de la enfermedad, condicionando las exacerbaciones y comprometiendo la calidad de vida de las personas. (Michel, 1994; Mrazek y col., 1988, 1989)

La influencia del psiquismo en las crisis de asma ha sido observada en todos los tiempos, pero no igualmente valorada por la comunidad científica.  Los iniciadores de la medicina psicosomática y antropológica  lo señalaron en sus escritos ..." Las respuestas del aparato respiratorio a los alérgenos se encuentra entre los primeros sindromes morbosos estudiados psicosomáticamente “...(Dunbar. F. 1950)  De igual forma Franz Alexander lo reafirma posteriormente: La coexistencia de ambos factores, psicológicos y somáticos explica por qué en muchos casos los síntomas pueden desaparecer al efectuar ciertos cambios en uno de estos dos tipos de factores: el psicológico o el alérgico. En la mayoría de los casos, sólo la combinación de ambos tipos de factores produce la enfermedad ” ... (Alexander. F. y col 1978) En  la actualidad existen motivos para creer que tanto los factores inmunológicos como los psicológicos desempeñan un papel importante en estas enfermedades. Sin embargo, la tendencia que domina de modo aplastante es la que opta por una explicación excluyendo la otra”...  (Martín. P. 1997)

INTERPRETACIÓN

Obviamente no podemos trazar una línea causal entre conflicto psicológico y el asma, con prescindencia de los otros agentes causales, es aventurado afirmar que una  contrariedad provoque la aparición de una enfermedad tan compleja, pero si podemos afirmar que los factores psíquicos tales como: situaciones de excitación, angustia, ansiedad, irritación, etc. no expresadas adecuadamente pueden actuar como precipitantes de molestias respiratorias asmáticas, en personas ya hiperreactivas y juegan un papel importante, en muchas ocasiones, en el desencadenamiento de las agudizaciones. No todas las personas con asma experimentan esta relación de sus molestias respiratorias con dificultades emocionales, ya que el peso de este componente es variable y se desplaza desde el máximo como son las somatizaciones hasta aquellos casos que  la exploración consciente e inconsciente parece negar su existencia, pues como señala el Dr. Vethencourt, refiriéndose a la diversidad simbólica del órgano afectado... “ El aparato respiratorio es utilizado en las situaciones de constricción vital, de ahogo emocional, de rechazo de la comunicación verbal, de llanto reprimido, de cansancio existencial y por último, de deseos de regresar a períodos muy iniciales de la vida”...  (Vethencourt. J.L. 1977)

El factor psicológico, se manifiesta claramente por un hecho conocido desde el siglo pasado y es que la imagen fantástica o la representación modelada o fotografiada del elemento que produce la sensibilización alérgica es capaz de desencadenar una crisis asmática por la expectación de la crisis que actúa como inductor tanto por parte de la persona con asma como de la familia. (Mackensie, 1983) Además, existen evidencias de un fuerte condicionamiento en esta enfermedad. Por ejemplo, existe un gran número de evidencias documentadas de que los episodios asmáticos pueden ser provocados en personas sensibles a las plantas, expuestas a las flores artificiales.  Estudios de laboratorio han confirmado también que señales simbólicas no-alérgicas (estímulo incondicionado), previamente asociado con estimulación alérgica (estímulo condicionado) pueden provocar síntomas en personas con diagnóstico de asma. En modelos experimentales se ha reportado que el asma ha sido condicionada en cobayos. ( Dekker y col., 1957; Dark, 1987).

Psicólogos y psicoanalistas han elaborado hipótesis interpretativas sobre el significado de la enfermedad asmática desde el punto de vista psicodinámico. Ellos afirman que el factor inicial del asma es una dependencia excesiva de la madre que no se logra resolver: la angustia se exteriorizaría cuando el pequeño corre el riesgo de ser separado en realidad o fantasía de su madre, o cuando tiene una profunda sensación de estar separado de ella. Entonces la crisis de asma debería ser considerada como un grito de angustia reprimido, dirigido a la madre: la inhibición del llanto y del grito desencadenaría su sustitución por el síntoma somático. Ante lo amenazante del medio externo el niño prepara una conducta defensiva que tiene su equivalente simbólico en la hiperreacción inmunológica frente a agentes inocuos pero que el organismo identifica como potencialmente dañinos. Esta reacción del sistema inmune es la equivalente somática de los trastornos fóbicos, ya que la persona con ese tipo de manifestación de su sufrimiento psíquico reacciona en forma desproporcionada a situaciones cotidianas, que como en el asma, tienden a irse generalizando a diferentes objetos del medio.

No obstante las interpretaciones psicodinámicas generales deben pasar por la exploración y comprensión individual de cada persona con asma, para poder aplicar adecuadamente el modelo explicativo y comprensivo que se puede expresar en lo individual con una variabilidad discursiva enorme, incluso podría no aplicarse en algunos casos ya que ...” Sólo podemos concluir que un síntoma es expresivo de algo psicológico escamoteado, cuando nos hayamos topado abiertamente con la conexión entre sufrimiento y síntoma”...  (Vethencourt. J.L. 1977)

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS

El niño va estructurando una representación simbólica de su enfermedad, lo que representa en términos existenciales, es decir el significado de la enfermedad en lo que tiene de prohibiciones, frustraciones, ganancias secundarias, que facilitan o restringen el desarrollo y expresión de sus potencialidades físicas, intelectuales, sociales, afectivas, etc. Si las crisis son recurrentes e intensas, con hospitalizaciones, el retraso escolar que le ocasiona y las diversas prohibiciones autoimpuestas o señaladas por el entorno derivadas de su situación van modelando progresivamente su carácter. Durante mucho tiempo, se han diseñado protocolos de investigación para saber si existe una personalidad particular de la persona con asma, es decir si ellas tienen un perfil específico desde el punto de vista psicológico, que lo distingan del resto de la población. Las investigaciones de este tipo no han arrojado resultados concluyentes. (Bauer H y col 1998, Rocco PL y col 1998) indudablemente el niño con asma es ansioso, pero esta ansiedad tan frecuente, la agresividad exteriorizada  o no, la dependencia materna, etc parecen constituir  los rasgos típicos de una persona que se enfrenta a diario con la realidad de ser estigmatizado por una enfermedad crónica, conforman un conjunto de comportamientos moldeados por la forma como afrontan la enfermedad.

ACERCAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO  

Afirma el Dr. Vethencourt que ...” El asma es un síndrome que en ciertos casos representa en forma casi transparente un sufrimiento personal”... Vethencourt J.L. (1977)  Bien sea precediendo a la enfermedad o como consecuencia de ella la persona con asma tiene un monto de malestar o sufrimiento psíquico y para canalizarlo adecuadamente se han diseñado una serie de intervenciones psicológicas, usando una variedad de técnicas, tales como la psicoterapia individual y grupal ( Mrazek & Klinnert, 1988) la hipnosis, ( Ewer & Stewart, 1986) las técnicas de relajación ( Alexander,  Micklich, & Hershkoff, 1972) etc, cuya aplicación han mostrado su beneficio en las personas con asma. Así mismo, se ha reportado que las personas con asma que han tenido que separarse de sus familiares por largas temporadas, no han presentado crisis o disminuyen, pero se reinician al reincorporarse a su grupo primario, lo que se ha citado como demostración de la influencia de los conflictos familiares y las ganancias primarias y secundarias de la enfermedad, que de alguna manera aseguran su permanencia. (  Purcell y col, 1969, Wamboldt y col 1995)

La participación activa de la persona con una enfermedad crónica es de crucial importancia, en el caso del asma, la educación de la persona que porta la enfermedad y su familia se ha considerado como un componente esencial para el control de la enfermedad. Debido a esto, existe la necesidad de una forma de tratamiento integral, que incluya la atención de los factores físicos, psicológicos y ambientales, así como un enfoque que permita el acercamiento orientado al auto-cuidado y educación para la salud, dirigido a desarrollar y permitir las expresiones de la salud, es decir su potencialidades, tendencias, capacidades en el plano afectivo, intelectual, de relaciones sociales etc.

El asma es una enfermedad en la que el éxito de su tratamiento está en función de la participación activa y responsable de la persona en la reapropiación comprensión y cuidado  de su enfermedad. Para facilitar este proceso la persona debe apropiarse de las habilidades necesarias para actuar de manera efectiva en el control de la enfermedad, es decir en el proceso de afrontamiento a la misma (Farr. RS. 1999)

Para tal fin se han creado un conjunto de programas de atención que en general cubren los siguientes tópicos: 1)  mostrarles en forma asequible la anatomía y aspectos fisiológicos de la respiración y de la crisis de asma 2) Afrontamiento adecuado de la enfermedad, mediante el aumento del locus de control interno  3) reconocer y responder apropiadamente a los síntomas que requieren cuidado de emergencia 4) evitar precipitantes físicos y psíquicos  5) normalizar actividades físicas  y sociales del niño de acuerdo a su edad y 6) comunicación efectiva con el médico tratante y la familia. 7) disminuir la activación fisiológica del estrés: Entre estos progamas encontramos los dirigidos a la realización de algún ejercicio físico como el judo (Kriegel VG 1998) y otros de mayor amplitud dirigidos al autocuidado (Kotses H 1999),  dirigida a neutralizar el estrés y aumentar el sistema inmune (Castés M, y col 1999) educativos (McGhan SL; col 1998) (Weil C.M; col. 1999) (Kolbe J, 1999).

RFERENCIAS

01.Alexander, B., Micklinch, D.R., & Hershkoff, H (1972). The immediate effects of systemic relaxation training on peak expiratory flow rates in asthmatic children. Psychosom. Res. 17. 121-123.

02.Alexander. F; Ross Helen y col. (1978) Psiquiatría dinámica. Edit. Piados Buenos Aires Argentina.

03.Bauer H; Duijsens IJ (1998) . Personality disorder in pulmonary patients. Br. J.Med Psychol, Jun, 71 (Pt2): 165-73

04.Castés M; Hagel I; Palenque M; Canelones  P; Corao A; Lynch NR. (1999) Immunological changes associated with clinical improvement of asthmatic children subjected to psychosocial intervention.

05.Dark, K, Peeke, H.V.S. Elman, G., & Salfi, M (1987). Behaviorally conditioned histamine release. Ann. N.Y. Acad. Scie., 496, 578-582

06.Dekker, E. Pelser, HE, & Groen, J (1957). Conditioning as a cause of asthmatic attacks. J. Psychosom. Res, 2 97-108.

07.Dunbar. F. (1950) Diagnóstico y Tratamiento psicosomáticos. Publicaciones Médicas. José Janés, Edit. Barcelona, España.

08.Ewer, T.C. & Stewart. D.E. (1986). Improvement in bronchial hyperresponsiveness in patients with moderate asthma after treatment with a hypnotic technique: A randomized controlled trial. Br. Med. J. 293,  1129-1132.

09.Farr R.S. (1999) Coping styles in asthma. Journal Allergy Clin Immunol, 1999 Jan, 103: 1Pt 1, 29-35.

10.Kolbe J. (1999) Asthma education, action plans, psychosocial issues and adherence. Can Respir J. 1999 May; 6-3, 273-80.

11.Kotses H. (1999) Commentary : Self-management programs in the treatment of asthma. J Pediatr Psychol, Aug. 24:4, 331-2.

12.Kriegel VG (1998) Experiences and effects with 6 yars of judo training in ambulatory rehabilitation of bronchial asthma in childhood.

13.Leisse de Lustgarten Alicia. (1985) El asma desde una perspectiva psicodinámica.

En La Infancia del Psicoanalista. Editorial Psicoanalítica Caracas 1985, Venezuela.

14.Mackensie, J.N. (1983). The production of the co-called “rose cold” by means of an artificial rose. Am.J. of Med. Sci., 91, 45-57.

15.Martín. P. (1997) Enfermar o curar por la mente. El cerebro y el sistema inmunitario. Edit. Debate, Madrid, España.

16.McGhan SL; Wells HM, Befus AD. (1998) The “Roaring Adventures of Puff a childhood asthma education program. J Pediatr Health Care, Jul, 12:4, 191-5.

17.Meyer, D.A., Beaty, TH., Freidhoff, L.R., & Marsh, D.G (1987). Inheritance of total serum IgE (basal levels) in man. Am. J. of Hum. Gen., 41, 51-62.

18.Michel F.B (1994). Psychology of the allergic patient. Allergy , 49: 28-30.

19.Mrazek, D.A., & Klinnert, M (1988). The pshychological and psychiatric evaluation of asthmatic children. In ZP. Karoly (De), Handbook of child health assessment (pp 410-433)

New York. Wiley.

20.Mrazek. D.A. & Klinnert. M (1988). The psychological and psychiatric evaluation of asthmatic children. In Z.P. Karoly (Ed.) Handbook of child health assessment, pp 410-433, New York: Wiley.

21.Mrazek, D.A., & Klinnert, M  (1989). Nonatopic asthma. New. Eng. J. Med., 320. 1101-1105.

22.Purcell, K., Brady, K., Chai, H., Muser, J., Molk, L., Gordon, N., & Means, J. (1969) The effects of asthma in children of experimental separation from the falily. Psychosom. Med., 31. 144-164.

23.Rocco PL; Barboni E; Balestrieri M (1998) . Psychiatric symptoms and psychological profile of patients with near fatal asthma: absence of positive findings.  Psychother Psychosom, 67:2, 105-8.

24.Vethencourt, J.L. (1977) Lo psicológico y la enfermedad. Edit. Monte Avila Editores, Caracas 1977 Venezuela.

25.Wamboldt, F.S., Wamboldt, M.Z., Gavin, L.A., Roesler, T.A. & Brugman,S.M. (1985). Parental criticism and treatment outcome in adolescents hospitalized for severe, chronic asthma. J. of  Psychosom. Res., 39, 995-1004.

26.Weil CM; Wade SL; Bauman LJ; Lynn H; Mitchell H; Lavigne J. (1999) The relationship between psychosocial factors and asthma morbidity in inner-city children with asthma.



También le puede interesar en este blog:
1.-Pensamiento de Silvana D´Anello Koch
2.-Pensamiento de Jose Luis Vethencourt
3.-La relajación progresiva o diferencial
4.-Consulta psicológica y psicoterapeutica presencial y a distancia